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周剂量多西他赛同步放疗治疗老年食管癌的临床观察

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-01
作者:刘惠兰,殷建林   作者单位:江苏省泰州市人民医院放疗科

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 [摘要]目的探讨周剂量多西他赛化疗同步后程加速超分割放疗治疗老年食管癌的近期疗效及安全性。方法对74例老年食管癌病人按住院号分为两组,单放组39例,采用后程加速超分割放疗;化放疗同步组35例,采用后程加速超分割放疗同步化疗。二组放疗方法相同,DT2Gy/次,每天1次,36~40Gy后,改用加速超分割放疗,DT1.2Gy/次,每天2次,间隔大于6h,至DT61.6~64Gy。同步化疗组采用多西他赛每周20mg,放疗开始的第1、8、15、22、29、36天,连用6次。结果  单放组CR8例,PR16例,有效率61.5%,化放疗同步组CR10例,PR19例,有效率82.9%,二组疗效有显著差异(P<0.05)。毒副反应化放疗同步组增高,尤其是骨髓抑制。结论  采用周剂量多西他赛化疗同步后程加速超分割放疗治疗老年食管癌患者,较之单纯后程加速超分割放疗可明显提高近期疗效,毒副反应虽然有所增加,但多能耐受。可推广应用于临床。
  [关键词]  食管癌;多西他赛;老年人;放疗
  我国是食管癌高发区,食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第二位[1]。近年来,学者们虽然进行了大量的研究,但疗效一直没有实质性突破。放射治疗仍是食管癌治疗的重要手段之一,除早期食管癌外,单纯放疗的5年生存率仅10%~15%[2]。老年人疗效更低,殷蔚伯等[3]报道60~69岁食管癌患者放疗后5年生存率6.3%,70岁以上仅2.9%。目前后程加速超分割放疗同步化疗的综合治疗被证实是一种行之有效的办法。
  我们对2008年1月~2010年12月期间本科收治的老年食管癌病人按住院号分为两组,剔除不符合治疗条件的病人,A组病人住院号为单号,采用后程加速超分割放疗;B组病人住院号为双号,采用后程加速超分割放疗同步化疗。对两组的近期疗效及安全性进行了比较,报告如下。
  1  资料与方法
  1.1  病例选择  年龄≥65岁,影像学资料和胃镜活检病理证实为局部中晚期食管鳞癌,食管病灶长度≤10cm,Karnofsky评分≥70,未发现远处转移(上胸段肿瘤允许有颈淋巴结转移),慢性疾病基本控制,无化放疗禁忌证。
  1.2  临床资料  符合以上条件的共74例,根据2002年AJCC分期标准进行分期。根据食管X线片分型:髓质型46例,蕈伞型12例,溃疡型7例,缩窄型9例。A组(后程加速超分割放疗组)39例,B组(后程加速超分割放疗同步化疗组)35例。具体资料见表1。
  表1  两组病人临床资料比较
  1.3  治疗方法  两组放疗方法相同,采用三维适形放疗技术(3DCRT)。具体方法如下:先采用定位CT薄层扫描,范围包括胸部(颈、胸上段包括颈部),5mm/层,直径小于3cm的病灶则3mm/层,图像传送到三维治疗计划系统,勾画肿瘤GTZ(食管原发病灶)+GTVnd(转移淋巴结);CTV包括GTZ+GTVnd+淋巴引流区,并在GTZ和GTVnd四周各放0.8cm,上下各放3~5cm。外放后如解剖屏障包括在内需做调整,有淋巴结转移的CT层面上下各放1.5~2cm。PTV在CTV基础上各放0.5cm。放疗剂量:GTZ先给予36~40Gy/4周,2.0Gy/次,5次/周,然后给予1.2Gy/次,2次/天,中间间隔时间大于6h,5天/周,至总剂量61.6~64Gy/6周。放疗计划的优化主要通过剂量体积直方图(DVH)进行优化。90%等剂量线覆盖PTV。肺照射20Gy体积占全肺体积百分比小于28%,脊髓照射剂量小于40Gy。同步化疗组采用多西他赛每周20mg,静脉滴注1h,放疗开始的第1、8、15、22、29、36天,连用6次,常规使用地塞米松、西米替丁、异丙嗪作预处理,并予托烷司琼预防呕吐。化疗后3h放疗。每周复查血常规,如发生Ⅱ度骨髓抑制则暂停化疗,放疗继续,待骨髓抑制恢复后再行化疗。发生Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制时则停止放疗和化疗,作升白细胞治疗,血象恢复后继续放疗,化疗终止。
  2  结果
  2.1  近期疗效及毒副反应评价  近期疗效、化疗毒副反应采用WHO标准,完全缓解(CR):肿块全部消失,食管粘膜及走行基本正常,维持四周以上;部分缓解(PR):肿块缩小50%以上,梗阻征好转,无新病灶出现,维持四周以上;无变化(NC):肿块缩小不足50%,增大不超过25%,维持四周以上;进展(PD):病灶增大超过25%或出现远处转移。CR+PR为有效。急性放射性毒副反应按RTOG/EORTC分级标准判定。
  2.2  近期疗效  治疗后二组疗效经统计学检验有显著差异。单放组有效率(CR+PR)为61.5%,化放疗同步组为82.9%。化放疗同步组有1例患者于治疗五周时发生食管大出血致死亡,计为PD。近期疗效比较见表2。
  表2  两组近期疗效比较(略)
  2.3  毒副反应  治疗后的毒副反应主要为:骨髓抑制、放射性食管炎、消化道反应(主要恶心、呕吐),未发生与多西他赛相关的过敏反应及明显的心、肝、肾、神经毒副反应。毒副反应比较见表3。
  表3  两组毒副反应比较(略)
  3  讨论
  3.1  随着人口寿命的延长,老年肿瘤病人增多。老年食管癌患者就诊时常常较晚,多已是中晚期。由于老年人各种生理功能的减退(特别是肝脏、肾脏、骨髓)、常合并有慢性疾病,耐受肿瘤治疗的能力降低,发病后往往无手术机会或不愿手术,所以对老年食管癌患者的治疗计划必须充分考虑老年人的特点。杨迅等[4]报道老年食管癌患者术后并发症发生率28.6%,围手术期死亡率为8.1%。以放疗为主的综合治疗对老年食管癌患者显得尤其重要。
  3.2  食管癌放疗失败的主要原因是局部未控和复发[2]。局部未控的主要原因是肿瘤组织含有放射线抗拒的乏氧细胞。乏氧细胞的放射敏感性只有含氧细胞的1/3,对放射线的耐受性比有氧细胞强。在常规放射治疗时,这部分细胞不能被杀死,成为复发和转移的根源[5]。放疗中存在肿瘤细胞加速再增殖现象,多数学者认为肿瘤细胞加速再增殖常发生在常规分割放疗的4周左右。采用增加每日分割次数,缩短疗程的加速超分割放射治疗方法,可以克服肿瘤细胞加速再增殖,提高疗效而又不明显增加后期放射性损伤,为食管癌采用后程加速超分割放疗提供了理论依据。
  3.3  多西他赛是半合成紫杉类抗肿瘤药物,其主要作用机制是通过与肿瘤细胞的小管蛋白结合,促进微管蛋白装配成微管,同时抑制其解聚,从而抑制肿瘤细胞的有丝分裂,使细胞周期同步化,停留在对射线最敏感的G2/M期[6],加强了放射线的杀灭作用,被认为是细胞周期特异性放射增敏剂。有研究证明[7-9],紫杉类药物有明显的放射增敏作用,并呈时间依赖性,与药物浓度无相关性。因此,使用周剂量多西他赛是老年食管癌患者同步放化疗较为理想的药物治疗方法选择。
  3.4  大量研究表明同时放化疗明显延长了食管癌患者的生存时间。因此,同步放化疗已成为美国、欧洲等国家不能手术食管癌患者的标准治疗方案。有文献[10-11]证实老年食管癌患者同步放化疗疗效较好,3~4度毒副反应增多,但大多数能耐受。本组病例由于治疗完成时间较短,尚不能对生存期的影响作出结论。在近期疗效方面,后程加速超分割放疗同步化疗有效率达82.9%,明显高于单纯后程加速超分割放疗组61.5%的有效率,二组间有显著差异。在对老年人的安全性方面,从以上数据可看出:放化同步增加了毒副反应的发生,尤其是骨髓抑制,出现3例Ⅲ度白细胞下降,但经处理均完成了治疗计划。其它毒副反应的增加主要为Ⅰ、Ⅱ度,基本不影响治疗计划的完成。
  本组资料可以提示:采用后程加速超分割放疗同步化疗治疗老年食管癌患者,较之单纯后程加速超分割放疗可提高近期疗效,毒副反应虽然有所增加,但经过处理能耐受。治疗中首先要选择好适合的病例,严格按用药规范使用药品,还需要严密观察可能出现的毒副反应,及时处理。这样可基本保证老年食管癌患者的治疗安全。其对生存期的影响尚在进一步观察之中。
  参考文献
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  [2]  刘泰福.现代放射肿瘤学[M].上海:复旦大学出版社,2001:347-369.
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