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以急性胰腺炎为首发表现的儿童过敏性紫癜2例报告

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-02
作者:蔺萃,张永法,王风莲   作者单位:潍坊市益都中心医院儿内二科

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 过敏性紫癜又称亨舒综合征(Henoch-Schonlen syndrome,HSP),是一种以全身小血管炎为主要病变的血管炎综合征,临床表现为血小板不减少性紫癜,常伴关节肿痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿[1]。并发急性胰腺炎者少见[2]。200401/201012本科共收治HSP患儿80例,其中2例以急性胰腺炎为首发表现,现报道如下。
  1 临床资料
  1.1 病例1
  男,10岁,因腹痛5 d,加重2 d于20100405入院。患儿5 d前无明显原因出现阵发性腹部绞痛,以脐周为主,无转移性右下腹痛,无腹胀,恶心无呕吐及腹泻,不伴发热,无鼻塞、流涕及咳喘,不伴皮肤出血点。在当地乡镇医院考虑诊断“急性胃炎”,予静脉滴注“阿莫西林、西咪替丁”治疗3 d,效果不佳。2 d来腹痛明显加重,不能忍受。急来本院诊治,门诊以“腹痛待诊”收入院。入院查体:体温37 ℃,神志清,精神差,全身皮肤无出血点,咽部略充血,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心脏查体无异常。腹部平软,肝、脾肋下未触及,脐周压痛,无反跳痛,余部位无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。入院后查血常规示白细胞12.34×109/L,淋巴细胞47%,嗜酸性粒细胞43%,红细胞3.67×1012/L,血红蛋白115 g/L,血小板332×109/L。腹部B超示胰腺弥漫性增大,饱满,边缘毛糙,以胰体、胰尾显著,余未见异常。尿淀粉酶2 684 U/L(正常参考值<1 000 U/L)。血淀粉酶623 U/L(正常参考值<180 U/L)。故考虑诊断:急性胰腺炎。予禁饮食,静脉滴注“阿莫西林克拉维酸钾、奥美拉唑、法莫替丁、奥曲肽”及静脉营养治疗,持续治疗1周,但患儿腹痛未减轻。于入院第10天出现双下肢皮肤紫癜,故考虑诊断:HSP,其前期“胰腺炎”表现是HSP的腹部表现。调整治疗方案为静脉滴注“克林霉素、西咪替丁、奥曲肽”,改流质紫癜饮食,并加用地塞米松10 mg静脉滴注,每日1次,治疗3 d,腹痛减轻,皮肤紫癜减少,改为口服强的松片治疗,共治疗4周,腹痛消退,皮肤紫癜消退,连续3次复查血、尿淀粉酶、尿常规及胰腺B超无异常,临床治愈出院。院外随访1年,多次复查血、尿淀粉酶及尿常规无异常。
  1.2 病例2
  男,6岁,因腹痛、呕吐、腹泻1周,膝关节肿痛3 d于20100918入院。患儿于1周前无明显原因出现阵发性腹部绞痛,以上腹部及脐周为主,无转移性右下腹痛,无腹胀,伴非喷射性呕吐,每日3~4次,吐少量胃内容物,无呕血,轻度腹泻,每日排2~3次黄绿色稀薄大便,量较多,无脓血便,不伴发热,无鼻塞、流涕及咳喘,不伴皮肤出血点。在当地乡镇医院考虑诊断“急性胃肠炎”,予静脉滴注“头孢替安、西咪替丁”等治疗3 d,无好转。4 d来腹痛明显加重,不能忍受,且出现双侧膝关节肿胀疼痛,下肢及全身仍未见出血点,急来本院诊治。门诊以“腹痛待诊,急性胰腺炎?关节炎?”收入院。入院查体:体温36.3 ℃,神志清,精神不振,全身皮肤无出血点,咽部略充血,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心脏查体无异常。腹部平软,肝、脾肋下未触及,脐周轻度压痛,无反跳痛,余部位无压痛及反跳痛,肠鸣音活跃。双侧膝关节肿胀,触痛,活动受限。血常规示白细胞16.33×109/L,淋巴细胞34.23%,嗜酸性粒细胞52.34%,红细胞4.12×1012/L,血红蛋白132 g/L,血小板365×109/L。腹部B超示胰腺弥漫性增大,饱满,以胰体部为著,余未见异常。尿淀粉酶2 120 U/L。血淀粉酶323 U/L。入院后予禁饮食,静脉滴注“头孢曲松、奥美拉唑、法莫替丁、奥曲肽”及静脉营养治疗,持续治疗5 d,患儿腹痛及膝关节肿痛未减轻。于入院第7天出现双下肢皮肤紫癜,故确定诊断:HSP。考虑前期胰腺炎、关节炎表现是HSP的腹部及关节表现。调整治疗方案为静脉滴注“克林霉素、西咪替丁、奥曲肽”,改紫癜饮食,并加用地塞米松8 mg静脉滴注,每日1次,治疗2 d,腹痛减轻,皮肤紫癜减少,膝关节肿痛减轻,改为口服强的松片治疗,共治疗3周,腹痛、关节肿痛消退,皮肤紫癜消退,连续复查3次血、尿淀粉酶、尿常规及胰腺B超无异常,临床治愈出院。院外随访1年,多次复查血、尿淀粉酶及尿常规无异常。
  2 讨论
  HSP是儿童期较常见的变态反应性疾病,其主要病理变化为系统性小血管炎。若以腹部症状为主要表现者,称之为腹型过敏性紫癜。腹型HSP的临床特点:腹痛部位多变而不固定,多在脐周、下腹或全腹,自觉症状多为绞痛,多无明显的腹肌紧张和反跳痛,易反复发作,伴随症状以消化道出血最多见[3]。很多患儿腹痛先于皮疹出现,常易误诊,待皮疹出现后,多可确诊[4]。
  本文2例患儿临床表现相类似,前期均表现为脐周腹痛,且无皮肤紫癜也无消化道出血表现,经检查均有急性胰腺炎表现,故前期应用药物治疗类似。但第2例患儿同时有关节肿痛表现,故考虑可能为关节炎。儿童期急性胰腺炎较少见,治疗较成人困难,确诊胰腺炎的病因也较困难。至后期出现皮肤紫癜方确诊,考虑其胰腺炎为腹型HSP所致,以至单纯治疗胰腺炎,故而治疗效果不佳。腹型HSP伴发急性胰腺炎的原因可能为:(1)腹型HSP导致十二指肠黏膜下充血、水肿、渗出,十二指肠乳头也充血、水肿、糜烂;球部、降段及乳头的炎症使十二指肠内压力增加,十二指肠液进入胰管,激活胰酶引起胰腺炎。(2)HSP是血管性疾病,广泛的小血管及小动脉脆性增加,血管相对狭窄,导致胰腺供血不足而引发炎症。(3)药物因素:常见的药物有肾上腺糖皮质激素,它可导致急性胰腺炎,其机制尚不明确[4]。2例患儿在病前未应用肾上腺糖皮质激素,故排除药物因素引起的胰腺炎,考虑为HSP未出现皮肤紫癜前即造成了胰腺损害。在治疗方面,激素虽能迅速缓解HSP引起的腹痛等消化系统症状,但其可引起或加重胰腺炎[3]。故在治疗HSP伴发急性胰腺炎时应兼顾两者,(1)激素用量不宜过大,及时减量及停药,以免加重胰腺炎;(2)诊断一经明确,治疗上应注意用药及饮食,监测血、尿淀粉酶、血钙、血糖等。本组2例患儿确诊后,经应用激素与抗胰酶药物治疗,病情好转较快。故而,在临床遇到长期腹痛不缓解但又未出现皮肤紫癜者,应积极对症治疗,严密观察病前变化,及时查血、尿淀粉酶、血钙、血糖及其他相关检查,并考虑“HSP”的可能,才能及时做出正确诊断,准确治疗,减轻患儿的病痛,并减少医疗费用,节约医疗资源。
  【参考文献】
  [1] 薛辛东.儿科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:119.
  [2] 高飞.过敏性紫癜并发急性胰腺炎诊治体会[J].临床儿科杂志,1999,17(5):273274.
  [3] 刘纳新.腹痛误诊为急性胰腺炎33例分析[J].现代中西医结合杂志,2008,17(14):22142215.
  [4] 高艳红.过敏性紫癜伴发急性胰腺炎1例[J].临床荟萃,2005,20(7):408.
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