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自发性脐带及其血管破裂致新生儿死亡1例分析

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-02
作者:倪荣须   作者单位:河北正定,正定县人民医院妇产科

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 自发性脐带破裂为一罕见的产科并发症,发病初期临床表现无特异性,产前检查和B超检查不易发现,与胎儿宫内窘迫症状相似,只有在产后检查胎盘脐带时方可确诊,极易误诊,延误治疗和手术,造成胎儿娩出后新生儿重度贫血,失去抢救机会而死亡。本文对我院收治的1例自发性脐带及其血管破裂而导致新生儿重度贫血,经抢救无效死亡的临床资料进行回顾性分析。
  1 病例资料
  患者,女,25岁,主因“孕38+4周,第一胎,已见红,未破水,下腹痛12h”于2010年2月18日9:40入院。查体:T 36.8℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 110/80mmHg。发育正常,心肺肝脾未见异常。胎位LOA,胎心150次/min,宫高37cm,腹围106 cm,可触及不规律宫缩,骨盆外测量25-27-8-90度。肛查:宫颈管软,已消失,宫口未开,胎膜未破,先露头S-2,估计胎儿大小4000g。初步诊断:宫内孕38+4周第一胎,LOA,巨大儿?诊疗计划:复查彩超,待彩超结果回报后再决定分娩方式。住院后复查彩超,双顶径9.3cm,羊水最大深度11cm,羊水内可见密集弱点状回声,胎心率:143次/min,四腔心可见,胎儿双肾膀胱可见。脊柱排列规整。CDFI胎儿颈周未见脐带血流环绕S/D1.9超声提示:宫内孕单活胎,羊水多。不太支持巨大儿,宫高腹围偏大可能为羊水多所致。羊水过多孕妇中约25%合并胎儿畸形[1]。患者已见红,且有不规律宫缩,可行阴道分娩。家属表示理解,同意阴道试产。住院当天胎心监护报告:胎心140次/min,波浪形,NST:混合型,胎儿有缺氧表现。嘱其左侧卧位,给予吸氧30min,5%葡萄糖500ml加维生素C 3g静点,密切观察宫缩及胎心变化。自测胎动1日3次。住院第2天,产妇仍有不规律宫缩,NST:胎心150次/min、波浪形、胎动3次、加速1次,醒睡周期不明显,结果为混合型。胎儿宫内缺氧,能量储备不足,经左侧卧位、吸氧、用药后宫内缺氧症状未见缓解。向家属交代病情,要求剖宫产术。因今晨已进食水,故定于下午手术。在连续硬膜外麻醉下,于2010年2月19日15:00经腹行子宫下段剖宫产术,当打开宫腔刺破羊膜时,一股陈旧性血性羊水流出,其中混有胎粪及陈旧性凝血块,随即头位娩出胎儿,新生儿严重贫血貌,肤色苍白,四肢松弛,无呼吸,偶有心跳,Apgar评分:1min评1分(心率1分),立即吸痰、正压给氧、气管插管、胸外心脏按压、1:10000肾上腺素0.1mg肌注,3min后重复注射,心率升至50次/min,5min时全身皮肤仍苍白,无呼吸,无肌张力,Apgar评分:1分,娩出7min时急查血常规,Hb 41g/L(正常新生儿Hb 170~230 g/L)10min后家属放弃抢救,新生儿死亡。新生儿体重3000g,身高50cm。自新生儿口鼻吸出陈旧性血性分泌物共40ml,肛门流出陈旧性暗红色血性分泌物50ml。检查胎盘胎膜娩出完整,胎盘母面未见明显压迹及凝血块。脐带长40cm,在距脐轮1cm处有陈旧性破裂口,大小1.0cm×0.5cm,破口上方有花生米大小瘤状物,质软,脐带颜色陈旧,质脆呈坏死样,破口处无明显出血。新生儿留脐带10cm,抽20ml蒸馏水加美蓝向脐动脉和脐静脉分别注射,发现脐带破口处有美蓝液体溢出。术后解剖见脐静脉有小破裂口。
  2 讨论
  2.1 脐带血管破裂原因
  经详细追问无明显诱因,病人自述一星期前开始腹胀,自觉胎动减少,到当地卫生院听胎心140次/min,未治疗,近两天有不规律腹痛,已见红,有临产先兆,来我院住院待产。脐带是连接胎儿与母体的重要通道,胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。若脐带受压或其他原因致血流受阻时,缺氧缺血可危及胎儿生命。脐带及脐血管断裂对胎儿危险性大,抢救成功率低[2]。其原因:(1)脐动脉肌层或脐静脉弹力纤维发育不良,血管壁脆弱,血管黏液变及脂肪变或华氏胶缺乏,脐血管保护受损[2]。(2)当脐带过度扭曲、过短、脱垂等先露下降而脐带被牵制或过急过猛牵拉,造成脐带撕裂,脐血管断裂出血和血肿[2]。本病在宫内很难诊断,大多数在产时或术中确诊,当出现胎儿宫内窘迫时,应认真分析原因,经治疗后未见好转时,应考虑脐带因素所造成,胎儿已成熟的情况下,应及时终止妊娠。本文存在脐带先天性发育不良,加上胎动使脐带被牵制而血管破裂,误诊为可复性脐带因素,拖延抢救时间,而致胎儿娩出后重度贫血,抢救无效而死亡。新生儿血容量80ml/kg,对出血的耐受性极差,当失血超过100ml时,胎儿即发生失血性休克并继发代谢性酸中毒,使新生儿抢救更困难,增加了围产儿死亡率[3]。脐血管破裂出血常继发于脐带帆状附着,脐带过短,损伤或大量羊水突然排出,宫腔压力突然下降者[4]。本病例不存在上述原因,而且破裂口在距脐轮1cm处,实属罕见。
  2.2 鉴别诊断
  脐血管破裂出血临床极少见,分娩前或分娩时诊断较困难,尤以产前诊断更困难,应注意与胎盘早剥进行鉴别,胎盘早剥诱因明确,多有外伤史、重度妊高征、慢性高血压等。主要症状为持续腹痛,触诊腹部硬如板状,有压痛,血性羊水,子宫比正常周数大,胎位不清,B超检查易确诊,产后检查胎盘有凝血块压迹。而脐血管破裂多无诱因,子宫体软,无腹痛,轻度腹胀,血性羊水,胎儿宫内窘迫,不易确诊,本病应属脐轮部血管自发性破裂,考虑为脐带血管本身发育不良造成,由于血管破裂引起慢性失血缺氧,导致胎儿失血性休克,只是胎儿娩出后严重贫血而死亡。由于本病少见,临床不易识别,极易与胎盘早剥相混淆。
  产科工作者应加强责任心,认真观察产程,仔细询问病史,发现胎儿宫内窘迫时应认真分析原因,正确评估胎儿监护的异常,加强产前检查,提高B超医师技术水平,及早发现脐带异常,对于脐带异常应果断采取适宜的方式终止妊娠,以免脐带破裂,胎盘早剥等严重并发症的发生,降低围产儿死亡率。
  【参考文献】
  1 乐杰.妇产科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008:126.
  2 蒋淑卿,丁淑珍.自发性脐带及其血管断裂误诊2例.中国误诊学杂志,2002,2(2):316.
  3 邱慧玲,沙爱国.胎盘血管破裂出血致新生儿死亡1例.临床军医杂志,2006,34(2):262.
  4 丁曼琳,朱梨馨,刘尔珍.妇产科疾病诊断与鉴别诊断.北京:人民卫生出版社,1996:367.
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