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布鲁菌性脊椎炎误诊为脊椎结核的CT对比分析

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-03
作者:弓建国,许文联  作者单位:包头市第三医院

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[摘要]  目的  对经手术、血清学检查证实的7例布鲁菌氏脊柱炎患者的CT扫描资料作回顾性分析,比较布鲁菌氏脊柱炎和脊柱结核的CT特征,总结误诊原因,以期提高布鲁菌氏脊柱炎的诊治水平。方法  回顾性分析2006年~2009年误诊为有脊柱结核的7例布氏杆菌脊柱炎患者,分别观察其椎体骨质、附件、椎间盘破坏形态、椎旁软组织肿块、腰大肌脓肿改变,结合临床及实验室指标进行观察和比较分析。结果  布鲁菌氏脊柱炎主要侵犯腰椎,可同时累及2~3个椎体,椎间隙变窄、韧带发生骨化和钙化,可在受累椎体前后韧带处呈窄条状钙化影,骨破坏小(<5mm)而多发,多局限于椎体边缘,病灶周围增生硬化明显,新生骨组织中又有新破坏灶形成,椎间盘破坏,关节增生硬化和相邻骨密度增高,少或无椎旁脓肿形成,即使存在椎旁脓肿,其范围限于病变节段周围并有全身多关节受累倾向。脊柱结核以椎体和椎间盘破坏为主,破坏灶较大并有死骨形成,椎旁脓肿和骨质疏松多显著,椎旁脓肿境界清楚,上下跨越范围大全身多关节受累少见,密切结合临床和实验室指标,其诊断多易于鉴别。
  [关键词]  布鲁菌性脊椎炎;布鲁氏菌病;脊椎结核
  布鲁氏菌病(Brucellosis)是由布氏杆菌引起人畜共患的传染的变态反应性疾病,此病常侵袭脊柱引起脊柱炎,后者在临床和常规X线检查方面与脊椎结核有许多相似的表现,很容易引起误诊、误治。近年来,随着布氏杆菌性脊椎炎发病率增高,熟悉此病的流行病学特点,认识它的临床影像学表现对早期确诊、及时的外科治疗具有重要意义,现结合本院近3年收治的布氏杆菌性脊椎炎7例分析如下。
  1  资料与方法
  1.1  一般资料  本组7例,男6例,女1例;年龄34~61岁;职业6例为农民,1例城镇居民。所有患者均有程度不等的羊、猪、牛接触史或饮用过未经消毒灭菌乳品和涮牛羊肉史。2例有结核病接触史。病变部位疼痛、消瘦、盗汗、低热。误诊时间最长6个月。所收集病例脊柱发病部位均为腰椎,其中L4发病率最高81.25%、L525%。4例出现典型波状热,2例持续高热,2例表现为低热,1例无发热。7例均未查出脊柱后凸畸形。所有病例均因依据影像学表现而被误诊,最终经布氏杆菌血清凝集试验检查而被纠正。
  1.2  分析方法  回顾性分析经临床确诊、病理及血清学检查确诊的的7例布鲁菌性脊柱炎和21例脊椎结核患者的CT检查结果,进行对比分析,观察病变形态,椎体及附件破坏特征。检查方法如同于腰椎间盘常规扫描。扫描技术:SIEMENS SOMAOTM螺旋CT机,采用与椎间盘平行角度,从病变椎体的上一椎体下缘,扫描至下一椎体上缘,层厚、层距3~5mm,在扫描过程中发现椎旁脓肿者,根据脓肿范围追加扫描,并重建骨窗。
  2  结果
  布鲁菌氏脊柱炎CT表现:①骨改变:骨破坏灶多为不超过5mm直径的多发、类圆形低密度灶,骨小梁粗大紊乱,结构不清,破坏灶边缘有明显程度不等的增生硬化带,多分布在椎体边缘,新生骨中又见新破坏灶,如图1,少数见于椎体中心,椎小关节亦见类似改变,邻近椎体密度普遍增高,无死骨及椎弓根破坏。②椎间盘改变:椎间隙狭窄,椎间盘破坏,CT表现为等密度影,骨关节面增生硬化。③椎旁软组织肿块:椎旁软组织影与椎体破坏区相连,形态不规则,界限清楚,推压邻近的腰大肌。④腰大肌脓肿:文献报道[1]布氏病极少发生寒性脓肿,本组3例椎体破坏平面的两侧腰大肌增宽,其内有脓肿形成,周围脂肪间隙清楚,但未见脓肿流注的直接征象。如图2。⑤骨膜改变:椎体骨膜肥厚,由中间向两侧膨出,使椎体呈斑驳状不均匀密度增高,梭状变形,椎体边缘骨膜增生肥厚钙化,形成“唇状”骨赘,新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现,如图3、图4,但钙化的骨膜和椎体间仍清晰可辨。有时横突的骨膜表现为横突顶部帽状增厚。⑥韧带改变:主要表现在前纵韧带和棘间韧带钙化。如图5、图6。
  结核性脊柱炎:病灶分布于以胸腰段居多,其中L1、2发病率最高。病理改变以椎体和椎间盘骨破坏为主并有死骨形成,椎旁脓肿和骨质疏松变化比较常见。CT表现脊椎结核为溶骨型骨破坏,破坏灶常累及椎体一部或大部。破坏灶内见多发不规则死骨,椎体后部破坏常累及椎弓根,邻近椎体密度普遍减低。椎间盘破坏,密度不均匀,有“满天星”样死骨渣散在其中,骨关节面不规则破坏或消失,有椎旁脓肿形成,脓肿内常见钙化灶,脓肿常超过病变椎体长度,形成流注脓肿或进入椎管内。如图7、8。椎体边缘骨膜无“花边椎”改变。病原体分离、结核菌素试验、结核抗体阳性均可以和布氏杆菌性脊椎炎相鉴别。
  3  讨论
  布鲁菌氏脊柱炎以往我区牧区多见。近年来农民搞养殖业增多,从而偶有发病。近年来城市发病率有所增高,并有因涮羊肉而致感染致病这一途径。该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个可以由食物引起的疾病[2]。骨关节感染患者一半累及脊柱,国内统计占脊柱感染患者的0.4%[3]。病变可侵害脊柱任何部位,以腰椎、特别是下段腰椎多见。因腰骶神经根及坐骨神经根受累较多,可伴下肢放射痛。有时伴有脑膜炎、脊髓炎、脊髓珠网膜炎,出现肢体疼痛,麻木无力、截瘫等。由于病原菌寄生于细胞内,不易根治,复发相当常见,占6%~10%[4]。机体对布病所形成的特异免疫的暂短性、不稳定性是造成慢性布病反复发作、难以彻底治愈的病理基础[5]。因而慢性患者比率更高。长期乏力、多汗、关节痛被称为慢性布病综合征,是慢性患者最主要的表现,临床以急性患者就诊多见。
  分析本次讨论误诊原因的体会是:椎体结核为常见病,占全身骨关节结核74.19%[6],早期影像资料往往很难与其他疾病鉴别,脊柱形成典型破坏已属晚期,此时影像学表现根据上述两者CT特征性与布病鉴别不存在困难,而现结核病临床表现越来越复杂,单从接触史、查体上很难鉴别,尤其PPD均阳性,还有2例有“继发型肺结核”,这样就导致医生临床诊断思路狭窄,对病例缺乏全面细致分析,故惯性思维常引起医师误诊。综合医院以及结核专科医院医生见到此种患者少,综合书籍也极少提及,故见到CT有椎间隙变窄,椎体有破坏,椎旁阴影增宽,特别是截瘫患者,常轻率地诊断为脊柱结核,这是造成误诊高的主要原因。所以在明确诊断前特别强调应结合病史,尤其是猪、牛、羊接触史。在临床表现中应搞清热型,其波状热是布病所特有的,一旦出现常提示本病。对于两者难以区别者常规行血清学检查K病原体分离、SAT、RBP及ELISA阳性,可以帮助确诊及鉴别诊断检查,会大大减少本病的误诊率。
  参考文献
  [1] Namiduru M,Karaoglan I.gursoy S,et al.Brucellosis of the spine:evaluation of the clinical,laboratory,and radiological findings of 14 patients[J].Rheumatol Int,2004,24(3):125-129.
  [2] 杨新明,石蔚,杜雅坤,等.布鲁菌病性脊柱炎的临床影像学表现及外科治疗[J].中华骨科杂志,2008,28:35-41.
  [3] 郑丕舜.脊柱脊髓关连病与脊髓病诊断治疗学[M].北京:科技学术出版社,2002:163.
  [4] 上海第一医学院编导组.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,1978:151.
  [5] 王云钊.中华影像医学骨肌系统学[M].北京:人民卫生出版社,2003:291.
  [6] 彭文伟.传染病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:170-174.
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