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脊髓硬膜下出血误诊为主动脉夹层1例

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-03
作者:安洪泽,何小明  作者单位:河北省容城县中医院

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 1  临床资料
  张某,女,65岁。2009年03月23日主因胸背痛3h入院。3h前因母亲去世痛哭,突然出现胸闷、胸痛(牵及肩背部)、伴汗出、恶心、呕吐,请村医测BP220/110mmHg,嘱其含速效救心丸10粒,症状无缓解,遂来我院求医。既往高血压病史10年,心脏病病史5年。入院查体:T:37.0℃,P:95次/min,R:22次/min,左上肢BP:210/100mmHg,右上肢BP:160/90mmHg。神清,表情痛苦。全身浅表淋巴结不肿大。双肺呼吸音清。心率95次/min,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾无肿大。双下肢轻度水肿。神经系统检查未见异常。实验室检查:(1)血常规WBC13.1×109/L,N77.30%,L15.20%。(2)尿、便常规正常。(3)电解质:K+4.30mmol/L,Na+143.00mmol/L,Cl99.80mmol/L,GS5.60mmol/L。(4) 血脂、肝功能、肾功能均正常。(5)心肌酶谱:CK98.00u/L ,CK-MB2.00u/L,LDH109.00u/L,а-HBD107.00u/L,GOT25.00u/L。心电图示ST-T轻度异常改变。胸部CT示:两侧胸膜肥厚,粘连钙化。头颅CT未见异常。心脏彩超提示可见主动脉根部扩大。诊断:主动脉夹层。给予降压、镇静、止痛等治疗后,患者背痛症状稍缓解。入院18h后出现尿潴留并伴颈项疼痛,查T3~5椎体压痛、叩击痛,浅感觉正常,肢体肌力肌张力正常,未引出病理征。外院查脊髓MRI示:T4~5椎体水平椎管内髓外硬膜下脊髓右侧异常信号。诊断为髓外硬膜下血肿。家属拒绝手术治疗,给予止血剂、脱水剂、神经营养剂及活血化瘀中药治疗,卧床静养30d,症状消除后出院。
  2  误诊原因
  2.1  对脊髓硬膜下出血认识不足,查体不仔细,该病初诊医师未发现脊柱叩击痛,且过分相信心脏超声检查结果从而导致临床误诊。
  2.2  患者有高血压及心脏病史,以剧烈胸背痛为首发症状,两上肢血压差数明显,所以先入为主诊断为主动脉夹层。
  2.3  脊髓压迫征不明显,心血管症状比较重也是误诊的重要原因。患者无肢体瘫痪,排便障碍出现晚,体格检查无感觉异常平面等,可能与出血缓慢有关。
  3  体会
  脊髓硬膜下出血发病率极低,常见的发病原因:脊髓血管畸形、剧烈运动及情绪激动,有报道因过度性交引起脊髓出血[1]。本例为过度悲伤痛哭所致,值得关注。其机制为:当腹压增高超过了脊髓畸形血管壁耐受力,致使畸形血管突然破裂,形成胸椎管内髓外血肿[2]。但脊髓表面血管破裂出血也可出现背痛,而无脊髓受压表现[3]。所以本例未考虑到脊髓病变。
  本例提示:医师在临床实践中应详细全面进行体格检查,开阔诊断思路,密切观察患者病情变化。如遇急性中重度胸背痛或颈背痛患者应考虑到本病,积极进行脊髓核磁共振成像(MRI)和数字减影血管造影(DSA)等检查,以便明确诊断,及时治疗。
  参考文献
  [1] 陈玲,汤博平.急性脊髓出血的诊治[J].新医学,1993,24(7):372.
  [2] 李伟,孙明举,张晔.急性自发性椎管内硬膜外血肿1例[J].海军医学杂志,2004,25(3):282.
  [3] 王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2006.
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