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胸部X线对矽肺结核的误诊与漏诊

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-03
作者:高月军[1],刘青鹤[2]  作者单位:江西省广丰县中医院放射科,334600;2.广丰县人民医院感染科

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 [摘要]  方法  对36例X线报告为煤矽肺合并肺结核及21例X线报告为矽肺1II期合并感染的患者进行临床跟踪随访。结果  前者有5例临床最终排除肺结核,经进一步检查确诊为矽肺,肺癌;而后者有4例被临床最终诊断为矽肺合并肺结核。结论  通过对照分析归纳出两者在胸部X线的特征及鉴别的某些特点。
  [关键词]  矽肺;肺结核;X线
  矽肺合并肺结核是临床常见病之一,晚期矽肺患者其肺功能已严重受损,此阶段往往易发生合并结核菌的感染,使其呼吸功能及全身状况迅速恶化,且此类患者不容易表现出典型的结核中毒症状,单纯矽肺与矽肺合并肺结核的非典型病例在胸片上有时也极难鉴别,容易造成误诊或漏诊。如何正确分析和认识该种情况在胸部X线的表现是临床鉴别诊断的关键因素之一。
  1  材料与方法
  57例患者均来源于2003~2008年我院住院患者,矽肺的诊断符合尘肺的诊断指南,男性,平均年龄(57±5)岁,发病时间在(7±1.5)年,无糖尿病等其他合并症,所有患者按标准取标本进行痰涂片查抗酸杆菌3次以上均为阴性,未进行结核杆菌培养,临床症状主要表现为反复咳嗽,咳痰,气喘33例,反复咯血的13例,其他主要表现为食欲下降,消瘦,双下肢水肿,多汗的6例,全身及呼吸系统症状都明显的有7例。36例为胸部X线报告为煤矽肺合并肺结核(A组),21例X线报告为矽肺1II期合并感染(B组),对所有患者通过与临床医师协作进行门诊,电话及抗结核督导治疗时等方式进行临床跟踪随访24周,包括临床诊断,主要治疗措施,X线动态变化,病情转归情况等。
  2  结果
  A组患者随访临床均采信了X线的诊断意见,并全部接受全程督导短程化疗的抗结核治疗中的强化期治疗方案,治疗8周症状有明显好转的20例,复查胸部X线发现病灶趋于好转,无明显临床症状改善的16例,胸部X线发现病灶无明显变化;随访到24周时症状得到明显控制的有30例,其胸部X线检查病灶有明显改善,仍有6例症状及肺部病灶无明显变化,临床排除了肺结核的诊断,其中5例经进一步检查确诊为肺癌,1例因经济原因仅进行对症治疗,未继续进一步检查,未得到明确诊断,这6例患者中胸部X线主要表现为两肺弥漫结节状阴影,直径在0.5~1cm,轮廓不清,密度不均的3例,团块状阴影的3例。B组患者随访临床亦采信了X线的诊断意见,给予广谱抗菌药物治疗2周,所有患者的临床症状都得到一定改善,复查胸部X线12例患者的病灶得到明显改善;另9例患者病灶无明显改善,继续接受抗感染及提高机体免疫力治疗2周,复查胸部X线有5例患者的病灶得到改善,4例患者病灶无改善,并出现临床症状反复,临床开始给予诊断性抗结核治疗,4周、8周后复查时症状及X线改变都有明显改善,肺结核的诊断得以成立,随访24周时病情有明显缓解,病灶有明显改善,此4例患者胸部影像学表现为新发片状阴影的3例,1例为右下肺团块状阴影。
  3  讨论
  矽肺患者由于其抵抗力低下,容易受结核菌感染,其肺间质广泛纤维化,血液淋巴循环障碍,降低了肺组织对结核菌的防御功能,矽尘对巨噬细胞有一定毒性,削弱巨噬细胞吞噬和灭菌能力,促使结核菌在组织中生长和播散,合并肺结核是其主要并发症之一,患者大多已有多年的呼吸系统症状,身体素质差,甚至并发肺气肿,肺心病,并发肺结核时临床往往仅仅表现为原有症状加重,缺乏特异性的表现,如果痰液中不能找到抗酸杆菌,胸部X线检查对明确诊断,指导治疗的作用就举足轻重了,而要在既有严重病变的基础上发现新的,并给其准确定性对X线诊断医生提出了较高要求,本研究发现X线对该种情况误诊,漏诊的均存在,由于样本较少,其意义可能较小,但应引起我们的重视。我们经过对这些病例的随访,总结矽肺结核的X线诊断可以遵循这些思路:首先确定除可以明确矽肺病灶外其它病灶主要的形状,分布特点,与周围组织的关系;其次主要分析这些病灶的性质,当面对如下病灶时要首先考虑矽肺结核:肺尖或锁骨下出现不对称小片状密度不均模糊阴影,且短期内进展较快时;出现直径>3~5mm结节,上中肺野矽结节在短期内增多,结节轮廓不清,大小不等,密度不均,边缘模糊,不对称,密度不均,边缘不清;出现病变范围大,形态易变,在短期内明显增大;局部胸膜反应明显的团块状阴影,团块状阴影易液化呈空洞,洞径大,病变周围有卫星灶,团块周边气肿不明显,动态观察,团块向四周发展,团块与肺门有索条状引流征,病变进展以横向为主,不与后肋成垂直发展;出现呈形态巨大而不规则,洞壁凹凸不平,往往有乳头状凸出,形如岩洞,呈多房性,伴有同侧或对侧肺野的支气管播散病灶,可见肺门引流征或不能辨认的空洞时[1-2]。我们可以将矽肺结核在X线中的表现归纳为矽肺结核片状浸润,矽肺结核结节,矽肺结核团块,矽肺结核空洞等形态。在病变性质确实难以明确时应主动询问病史及临床特点,及时提醒临床进行其他方面并发症的排查,切忌武断[3]。
  参考文献
  [1]  苏保军.矽肺合并肺结核x线诊断的几点体会[J].现代预防医学,1995,22(2):128.
  [2]  李占军,李坤炜,任会丽.矽肺合并肺结核的X线胸片分析[J].现代医用影像学,2008,17(3):125-127.
  [3]  曾令延.矽肺与肺结核误诊16例临床分析[J]当代医学,2009,15(27):40.
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