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艾滋病合并遗传性非息肉病性结直肠癌综合征一例

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-04
作者:孙培龙,李冰,刘保池  作者单位:江苏省泰州市人民医院皮肤科征

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患者男,62岁,50岁时因左半结肠腺癌行左半结肠切除术,术后病理为左半结肠中分化腺癌,因手术中输血导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染,进而发展成为AIDS。现因贫血、血尿,诊断为右输尿管上段肿瘤、AIDS,行手术切除,术后病理:输尿管上皮移行细胞癌。患者住院,右输尿管肿瘤切除术后,因腹痛行结肠镜检查,发现结肠肝曲有环状狭窄,另有3处结肠多发息肉,2处直肠息肉。病理诊断为结肠肝曲黏液腺癌、结肠多发息肉、直肠息肉。故再次行全结肠切除手术,术后病理:结肠肝曲高、中分化黏液腺癌、结肠息肉样乳头状腺瘤、直肠息肉样乳头状腺瘤癌变。患者术前化验:HIV抗体阳性,CD4+T淋巴细胞计数71 cell/μl(正常410~1590 cell/μl),T辅助细胞/T抑制细胞(CD4+/CD8+ )比值0.06(正常0.90~3.60),血常规:WBC 4.52×109/L,RBC 2.25×1012/L,Hb 52.8 g/L;尿常规:尿隐血试验阳性,CEA 3.56 ng/ml,AFP 1.88 ng/ml。经仔细询问患者病史和家族史,考虑患者为AIDS合并遗传性非息肉病性结直肠癌综合征(hereditary nonpolyposis colon cancer,HNPCC)。故对患者1家系5代39人HNPCC的发病情况进行了调查。   1家系5代总计39人,其中男18人,女21人。发病均在前3代,前3代21人,男9人,女12人,第2代幼年夭折2人,发生结、直肠癌的共12人,发病率在前3代中占57.14%,其中男4人,女8人。发病年龄34~59岁,平均46.5岁。多元癌4例。其中首证者分别患有异时性结肠癌、输尿管上皮癌、直肠癌。其中2代中有1人患有多元癌包括升结肠癌、甲状腺癌、子宫内膜癌。第4、5代18人,男9人,女9人,年龄最大38岁,最小11岁,目前无发病患者。   讨论   HNPCC约占结直肠癌发病总数的5%~10%[1]。HNPCC为常染色体显性遗传疾病,具有发病年龄早、同时或异时多原发大肠癌发生率高、家族成员肠内外恶性肿瘤发生率高等临床特征。其发病机制主要是由于DNA错配修复(mismatch repair)基因(主要是MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)突变导致,该基因的突变能导致复制错误增加,微卫星不稳定性(microsatellite instabihty)而使多器官肿瘤发生[2]。携带一个HNPCC突变基因的个体终生结直肠癌或其他肠外肿瘤的危险度为80%[3]。在我国临床上往往忽略这群患者,很少进行家系调查,而不能发现HNPCC患者,我国目前缺乏HNPCC发病率及其流行病学的资料。本例患者在此次入院手术的12年前,行左半结肠腺癌根治术时即为HNPCC,但由于医务人员对于此病没有足够的认识,更没有进行家族史调查而没有诊断,只是诊断为“降结肠腺癌”。   目前诊断HNPCC的标准众多,中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2003年提出并制订中国人HNPCC家系筛检标准[4]:家系中至少有2例组织病理学明确诊断的大肠癌患者,这2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系,并且符合以下一条:(1)至少1例为多发性大肠癌患者(包括腺瘤);(2)至少1例大肠癌发病早于50岁;(3)家系中至少1人患HNPCC相关肠外恶性肿瘤(包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌)。较为公认的是1999年由HNPCC国际协作组(ICG-HNPCC)提出的Amsterdam诊断标准Ⅱ(AmsterdamⅡ)[5]:(1)亲属中3个以上患有病理证实的HNPCC相关肿瘤(包括结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管癌、肾盂癌),其中1人为另2人的一级亲属;(2)肿瘤累及连续的二代人;(3)其中至少1人发病年龄<50岁。本研究的家系患者均符合上述诊断标准。   AIDS是由HIV感染引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征,常并发条件感染及继发恶性肿瘤,预后差,死亡率高。因此,该患者在此次入院第一次手术时未考虑HNPCC,而认为是AIDS继发的恶性肿瘤。经仔细询问,并将患者12年前的降结肠腺癌病史和此次输尿管上皮移行细胞癌、结肠黏液腺癌病史联系起来并进行患者的家族史的调查,就不难确诊该病例为AIDS合并HNPCC。   AIDS是否促进了HNPCC的表现和发展呢?一般认为HNPCC早年发生结直肠癌(大约40岁);过多的同时性或者异时性结直肠癌(在初次手术切除后10年时约有45%发生这种情况);常有过多的某些结肠外肿瘤,如子宫内膜癌、输尿管和肾脏异性细胞癌、胃腺癌、小肠腺癌、卵巢癌、胰腺癌和胆管癌;组织学上具有如下特征:细胞分化差、黏液性。该患者首次结肠癌发病距第2次结肠癌及输尿管移行上皮癌发病相距12年。输尿管移行上皮癌和第2次结肠癌发病为同时性。从发病时间上可以认为AIDS本身并未促进第2次肿瘤的早发。因此认为HNPCC发病主要取决于遗传因素。   总结其经验教训,对于先后发生多个结肠癌肿患者,尤其是还有肠外癌肿的患者,应注意将其联系起来考虑,注意其内在联系,而不是孤立的考虑。对于AIDS而言,亦不要单纯考虑为是AIDS继发恶性肿瘤,而要注意是否还有遗传因素所引起的肿瘤。笔者在临床中发现AIDS患者继发恶性肿瘤以淋巴瘤、卡波西肉瘤多见,而其他恶性肿瘤的发病率似乎和正常人群相似,其原因尚需进一步研究。在HNPCC这种遗传性肿瘤发病因素中,遗传因素具有决定性的作用,而免疫因素处于次要地位。   在诊治HNPCC时,须告知患者的一级亲属(兄弟姐妹、子女和年龄70岁以下的父母),使其知道自己属患大肠癌危险性最大的高危人群。本家系人群中已有多人发病,但是从未有一人被告知是HNPCC及高危人群,应引起临床医师的高度重视。   【参考文献】   [1] Lynch HT,Watson P,Shaw TG,et al.Clinical impact of molecular genetic diagnosis,genetic counseling,and management of hereditary cancer.PaltⅡ:Hereditary nonpolyposis coloreetal carcinoma as a rnodel.Cancer,1999,86(1l Suppl):2457-2463.   [2] Lynch HT,Lynch JF.Hereditary nonpolyposis colorectal cancer.Semin Surg Oncol,2000,18(4):305-313.   [3] Lynch HT,de la Chapelle A.Hereditary colorectal Cancer.N Ensl J Med,2003,348(10):919-932.   [4] 全国遗传性大肠癌协作组.中国人遗传性大肠癌筛检标准的实施方案.中华肿瘤杂志,2004,26(3):191-192.   [5] Vasen HF, Watson P, Mecklin JP,et al.New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer(HNPCC,Lynch Syndrome)proposed by the international collaborative group on HNPCC.Gastroenterology,1999,116(6):1453-1456.   申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。