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小儿多发性硬化2例报告

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-04
作者:熊学琴,刘智胜,胡家胜,吴革菲,孙丹  作者单位:武汉市儿童医院神经内科

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多发性硬化 (multiple sclerosis,MS) 是一种好发于青壮年女性的慢性、复发性、多病灶性的中枢神经系统炎性脱髓鞘病。本病在美国发病率为 100/10万,英国为 127/10万,中国以至于亚洲都认为该病是少见病,其发病率约为 1~5/10万。MS主要发生于 20~40岁,但有研究发现,其中 2%~10%的患者起病于 18岁以前,12岁以前起病患者占 0.3%~0.4%[1]。10岁以下儿童起病的病例更为少见,占 0.2%~2.0%[2]。然而随着诊疗技术的进步,尤其是磁共振成像 (MRI) 的发展,加之临床医师对本病的认识有所提高,近些年MS病例有逐渐增多的趋势,儿童患病率也呈逐步上升态势。以下介绍我科今年收治的2例 <10岁的MS患儿的诊治经过。   1 临床资料   病例 1 女,6 岁 4 个月。主诉“头痛、精神差,伴双下肢无力1周”。于2011年4月28日入院。患儿足月顺产,人工喂养,按时预防接种。体检:体温 (T) 37.2 ℃,神清,精神差,心肺正常;颈抵抗,克、布氏征阴性,双侧膝腱反射活跃,双侧巴氏征阳性,双侧踝阵挛阳性,站立不稳,双上肢轻瘫试验阴性,双下肢阳性,跟膝胫试验阳性。既往史:2010年4月因“头痛、呕吐、精神差、无力1个月”,在当地输液治疗数天后间断缓解,住院治疗 8 d,诊断为“急性播散性脑脊髓炎”。住院期间使用激素 (地塞米松),人血丙种球蛋白,好转。头颅MRI:第 1 次 (2010年4月) 示右侧小脑,双侧白质广泛长T1长T2信号;治疗 1 个月后复查示,左侧小脑,双侧额叶、颞叶、枕叶多发性异常信号灶;第 2 次 ( 2011年5月) 示双侧小脑、大脑半球、胼胝体、双侧基底节区异常信号灶;治疗半个月后复查示,病灶范围较前减少。其他辅助检查:视觉诱发电位 (VEP) 正常;脑干听觉诱发电位 (BAEP)、体感诱发电位 (SEP) 双侧异常;脑电图 (EEG) 示两颞、两枕区慢活动明显增多。   病例 2 男,5岁。主诉“右侧肢体乏力20余天”。于2011年2月25日入院。患儿足月顺产,母乳喂养,按时预防接种。体检:神清,心肺无异常,右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,伸舌偏向右侧,右侧肌力4级,跟腱反射弱阳性,无括约肌功能障碍,视力正常,无明显共济失调、眼球震颤。既往史:2010年9月发作 1 次,表现为左侧肢体无力伴抽搐,运动障碍 (交替性偏瘫、中枢性瘫痪);皮层下损害 (惊厥发作)。头颅MRI:第 1 次 (2010年9月5日)示小脑、大脑半球、丘脑、中脑广泛损害,治疗 2周后病灶缩小、减少;第 2 次 (2011年2月) 示出现新病灶 (左侧基底节、左侧丘脑),新老病灶同时存在,但无明显强化,可能处于炎症肿胀期,还未形成胶质增生。其他辅助检查:两眼VEP异常;左侧大脑半球SEP异常,右侧轻度异常;左耳 BAEP 正常,右耳轻度异常。   2 例患儿均有 2 次发作,头颅 MRI符合 (9-3-1-1) 改变,即总病灶 9 个,侧脑室周边 3 个病灶,皮层下 1 个,幕下病灶小脑 1个,诊断多发性硬化。   治疗均予甲基泼尼松龙冲击治疗,巩固治疗,维持治疗,共3个月。复查头颅 MRI 显示原病灶明显减少好转。   2 讨论   MS是中枢神经系统的自身免疫性、慢性炎性脱髓鞘性疾病,病因不明,可能与遗传、环境因素、病毒感染等相关,通过自身免疫介导,导致脑白质脱髓鞘等病理改变。MS起病年龄多为20~40岁,<10岁或 >50岁起病少见,男:女为1:2。MS 起病形式多为急性、亚急性,以亚急性起病多见,少数病例发病前有病毒感染史。本组 2 例患儿均为 <10岁的儿童,男女各 1 例,起病前10~15 d有发热感染史。   MS因病变部位不同,故临床表现多样。病灶多发,病程复发、缓解是本病最特征性的表现。MS具有时间和/(或) 空间上的多发性,时间上的多发性表现为,有≥2次发作,病程表现为反复缓解与复发;空间上的多发性表现为,中枢神经系统白质有≥2个部位病变,症状和体征多样。约85%的MS患者有复发、缓解过程,仅10%病例为缓慢进行性加重过程。常见的临床表现有,感觉障碍、运动障碍、视力下降、复视、共济失调、大小便控制障碍等,其中尤以感觉障碍、肢体无力最常见,少数病例有精神异常、智能改变、发作性神经症状及合并周围神经损害。MS患者的感觉障碍以浅感觉减退或消失为主,主要呈传导型;感觉异常发生率为27%,主要表现为肢体麻木、发凉、烧感和胸腹束带感。MS患者肢体无力多表现为,轻瘫且常左右不对称,上肢受累程度也常不均等,下肢受累较上肢多见,偏瘫、截瘫。国内资料显示,最突出的临床表现为视力障碍和脊髓受损症状。在神经系统症状和体征方面,儿童MS与成人MS不尽相同。儿童MS的临床特点:①多数急性起病,本组 2 病例均以急性起病被收住入院。②临床症状多样化,可以单一症状亦可以多个症状联合,病程波动有自然缓解及复发。本组病例1,以精神异常伴肢体无力入院,其在1年内先后入院 2 次,每次表现不尽相同,第 2 次发病伴有视力模糊、头晕以及小脑共济失调的表现。③许多资料认为,MS最常见的首发症状是视力障碍,病例 2 首发症状与此相符。因此,对以中枢神经系统感染或脑病为首发症状,同时伴有视力障碍者,需要考虑MS可能,选择合适的检查尽早明确诊断球后视神经炎在MS诊断上具有一定的意义[3,4]。   MRI是MS最重要的临床辅助检查手段,是发现空间和时间上多发性的最敏感的神经影像学检查方法。MS的影像学病灶表现亦有时间和/(或)空间多发性的特点。儿童和成人MS在MRI上无明显区别,主要为中枢神经系统白质炎性脱髓鞘,累及部位在脑室周围白质、丘脑、视神经、脑干、小脑、脊髓半卵园中心、侧脑室周围等多见。由于急性播散性脑脊髓炎等疾病也有相似表现,所以MS的诊断还必须依靠其相应的临床特征。不结合临床而过度依赖MRI可能出现假阳性或假阴性。Schiffer等[4]回顾性研究 99 例疑似MS患者,如仅以MRI作为诊断标准而不结合任何临床信息,39%的MS诊断为假阳性。其他研究也支持只用MRI作为诊断标准时,有可能出现假阳性诊断[5]。本组 2 例患儿均有2 次临床发作,且多次头颅MRI检查示多部位改变,符合2010版MS McDonald诊断标准[6],和中华医学会神经学分会指定的专家共识[7]有 4 个中枢神经系统典型病灶区域 (脑室旁、近皮质、幕下和脊髓) 中至少 2 个区域有≥1 个T2病灶。   MS患者的脑脊液压力一般均在正常范围,少数假瘤型多发性硬化可以合并脑脊液压力增高。急性期,脑脊液常规检查可见轻度细胞数增加,但不超过 50×106 /L,多数为淋巴细胞。脑脊液生化检测,蛋白可轻度升高,免疫球蛋白 IgG、髓鞘碱性蛋白 (MBP) 及鞘内免疫球蛋白合成率升高。寡克隆区带 (OB) 呈阳性。本组 2 例患儿脑脊液均正常。   由于MS病因不详,因此治疗手段有限。目前主要针对病程的不同阶段采用不同的治疗策略。急性期以减轻症状、改善残疾程度为主;缓解期以减少复发、减少颅内病灶及提高生存质量为主。与此同时,应关注心理支持治疗,让患者有参与社会生活的幸福感。急性期给予糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗可以缓解症状。激素治疗原则为大剂量、短疗程。适用于多发性硬化糖皮质激素为甲基泼尼松龙[7]。大剂量甲基泼尼松龙治疗MS的作用机制为:①抑制细胞脱氧核糖核酸的合成和有丝分裂,调节免疫系统的众多环节;②增强毛细血管内皮细胞的功能,降低基质金属蛋白内切酶及蛋白水解酶的活性;③诱导外周及侵蕴CNS的T细胞凋亡,减少T细胞增殖,从而终止中枢神经系统炎症[8];④下调黏附分子表达,使进入脑实质的淋巴细胞减少,达到修复血脑屏障、减轻炎性损害的作用,使 MS趋向缓解[9]。本组 2例患儿,甲基泼尼松龙冲击 20~30 mg/d,连用 5 d;随后改为口服泼尼松并逐渐减量,共 2~3个月;临床症状缓解,头颅MRI显示病灶范围亦较前明显减少。现继续使用β-干扰素及人血丙种球蛋白维持治疗以延缓病程,减少复发并改善生存质量。   通过本组 2 例儿童MS病例的诊断治疗,提示:①原本成人较多见的MS,随着诊断条件和水平的提高,也可在儿童中发现。②儿童MS的临床表现与成人不尽相同,对于多次缓解、复发,有多样性中枢神经系统表现的患儿应注意是否可能为儿童MS。③头颅MRI的动态检查对于儿童MS诊断相当重要。④脑脊液寡克隆抗体阳性具有一定的临床意义。⑤糖皮质激素仍为首选治疗药物,重症时可用甲基泼尼松龙冲击治疗,治疗时间不宜太短,否则易复发。⑥有条件时,大剂量丙种球蛋白的治疗可同步进行,对于症状的控制与缓解有一定效果。   参考文献:   [1] Chitni T. Pediatric multiple clerosis [J]. Neurologist,2006,12(6):299-310.   [2] Hanon LJ,Cafronny WA. Current concerpts in multiple clerosis[J]. SDJ Med,2002,55(10):433.   [3] 周松,黄德仁. 少年多发性硬化[J]. 临床神经病学杂志,1996,9(4):255.   [4] Schiffer RB,Giang DW,Mushlin A,et al. Perils and pitfalls of magnetic resonance imaging in the diagnosis of multiple sclerosis. The Rochester-Toronto MRI Study Group [J]. J Neuroimaging1993,3(2):81-88.   [5] Carmosino MJ,Brouseau KM,Arciniega DB,et al. Initial evaluations for multiple clerosis in a university multiple sclerosis center: outcomes and role of magnetic reonance imaging in referral [J]. Arch Neurol,2005,62(4):585-590.   [6] Polman CH,Reingold SC,Banwell B,et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria [J]. Ann Neurol,2011,69(2):292-302.   [7] 中华医学会神经学分会,中华神经科杂志编辑部. 中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识(草案)[J]. 中华神经科杂志,2006,39(12):862-864.   [8] Schmidt J,Gold R,Schonrock L,et al. T-cell apoptosis in situ in experimental autoimmune encephalomyelitis following methylpredniolone pule therapy [J]. Brain,2000,123(Pt 7):1431-1441.   [9] Griffiths TD,Newman PK. Steroid in multiple clerosis [J]. J Clin Pharm Ther,1994,19(4):219-222.   申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。