热门关键词: 医学考试下载 |中国民康医学 |中国卫生产业

当前位置:

期刊推荐

艾迪生病合并心肌病1例报告

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-04
作者:王倩倩1,韩燕燕1,孙景辉1,张亚州2  作者单位:吉林大学白求恩第一医院小儿心血管科 (吉林长春 130021),2. 吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科

共创精彩 图片
1 临床资料   患儿,女,11岁。因“间断乏力 7 年伴咳喘、双下肢浮肿 5 d”入院。患儿7年前无明显诱因出现乏力、懒动,伴食欲减退,喜食咸食,曾于我院就诊。当时血压 (BP) 70/45 mmHg,体形消瘦,口唇、齿龈、手指发黑。血钠 130 mmol/L,血钾 6.5 mmol/L;血糖4.54 mmol/l;血皮质醇 24.84 nmol/L;血浆促肾上腺皮质激素测定 (8 Am) 204.50 nmol/L。肾上腺CT示右侧肾上腺11×7 mm,左侧肾上腺 8×12 mm;心肌酶及超声心动图未见异常;结核菌素(PPD) 试验 48 h 硬结 18×18 mm。临床诊断为艾迪生病,规律服用皮质醇及异烟肼4年后自行停药。   停药后仍喜食咸食,间断乏力、消瘦,食欲不振。5 d 前因出现咳嗽、喘息,伴双下肢浮肿,再次入我院诊治。患儿无艾迪生病家族史,无遗传病病史,其母有结核性胸膜炎,有结核密切接触史。入院体检:身高 140 cm,体质量 30 kg,体温 (T) 36.5 ℃,脉搏(P) 122 次/min,呼吸 (R) 18 次/min,BP 85/55 mmHg。神志清,精神萎靡,营养不良,慢性病容,口唇、舌体、牙龈、额面部及乳晕皮肤色素沉着,浅表淋巴结无肿大。颈软,甲状腺不大。咽充血,双肺呼吸音粗,双肺可闻及中小水泡音及喘鸣音。心律齐,心音低钝,未闻及病理性杂音。腹略胀,右下腹轻压痛,无反跳痛及肌卫。肝肋下 2 cm,质韧边钝,脾肋下未触及,双下肢轻度凹陷性水肿。血常规:WBC 9.0×109 /L,N 0.53,RBC 3.35×1012 /L,Hb 101 g/L,PLT 353×109 /L。肺炎支原体抗体 1:320。胸片示双肺纹理增强,心影增大,心胸比例约 0.6。肺部CT平扫提示双肺条片、团片状炎症;心包积液,心影增大。心肌损伤标志物CKMB质量4.03 ng/ml,肌红蛋白 56.7 ng/ml,肌钙蛋白I 0.09 ng/ml。超声心动图 (图1~3) 示:全心内径增大 (左房前后径 35 mm,左右径 42 mm,上下径 47 mm,右室内径 19 mm,左室舒张末期内径 63 mm,右房大小 44×49 mm);左心室各节段搏动弥漫性减弱,以左室下壁、左室后壁搏动减弱为著;左室收缩功能减低,左室内径短轴缩短率 (FS) 7%,左室射血分数 (EF) 15%;二尖瓣、三尖瓣中度反流;心包腔少量积液。普通心电图示:窦性心律,II 、III、avF导联T波低平,双向。动态心电图示偶发房早,偶发室早,部分时间II、III、avF导联T波低平,双向,心率变异性降低。血钾 3.65 mmol/L,血钠 124 mmol/L,血氯 90 mmol/L,肌酐 41 mmol/L,葡萄糖 6.44 mmol/L。尿游离皮质醇:3039.06 nmol /24h。血清皮质醇 (8 Am):44.13 nmol/L;血浆促肾上腺皮质激素 (8 Am):189.30 nmol/L (上述结果均在静点氢化可的松前测定)。腹部彩超结果示肝肿大、胆囊壁水肿、腹腔积液。甲状腺功能 5 项、肾上腺CT平扫及垂体MRI均未见明显异常。PPD试验阴性。临床诊断为艾迪生病、心肌病、肺炎。   入院后立即给予间断低流量吸氧、心电血氧监护,西地兰、速尿改善心功能,阿奇霉素抗感染,氢化可的松替代治疗。5 d后患儿病情好转,改为地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯、醋酸氢化可的松口服治疗。经系统治疗14d后患儿病情好转出院。出院时患儿皮肤颜色明显变淡,无乏力、咳嗽、喘息等症状,双下肢水肿消失。BP 100/70 mmHg,P 92 次/min,心音略低钝,未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及。复查肺CT示:双肺纹理增强,双肺见条片状、斑片状高密度影,界欠清,以左肺下叶为著;心影增大。复查血、尿皮质醇及电解质均正常。复查超声心动图示:左房、左室增大 (左房内径 31 mm,右室内径 14 mm,左室舒末径 60 mm);室壁搏动弥漫性减弱;左室收缩功能减退,FS 12%,EF 25%。出院后继续口服地高辛,醋酸氢化可的松。4 个月后复查血、尿皮质醇及电解质正常。再次复查超声心动图示:左房、左室轻度增大 (左房内径 29 mm,右室内径 13 mm,左室舒末径 56 mm),室壁搏动弥漫性减弱;左室收缩功能减退,FS 23%,EF 43%。   2 讨论   艾迪生 (Addison) 病又称原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,是由于两侧肾上腺皮质受到严重破坏所致。本病临床症状主要表现为乏力、消瘦、色素沉着、低血压等症候群,实验室检查可见低钠、低氯、轻度高钾、血尿皮质醇水平降低、血ACTH 明显升高。欧美国家自身免疫性因素是本病的最主要病因[1],而结核感染则是国内艾迪生病的首要致病原因[2]。肾上腺CT可明确肾上腺改变并对其分型。自身免疫性艾迪生病多表现为双侧肾上腺萎缩, 而结核性艾迪生病早期可以见到肾上腺正常或者增大,晚期萎缩,并且多数可见钙化[3]。本例患儿7年前肾上腺CT显示双侧肾上腺大小正常,有结核密切接触史,PPD中度阳性,考虑结核性可能性大。本例患儿又有心功能不全表现,胸部X线及超声心动图提示心脏扩大,左室收缩功能明显降低,较长时间 (4个月) 随访心功能无明显好转,心脏大小无明显回缩,故明确诊断为心肌病。   艾迪生病合并心肌病的相关报道较少,国外仅报道6例,国内尚未见相关报道,尤其儿童发病报道甚少。1990年Nilsson等[4]首次报道了艾迪生病危象合并心包心肌炎的病例。Derish等[5]在1996年曾报道 1 例确诊艾迪生病的 8 岁男孩在使用氢化可的松治疗24 h后发生心肌病。曾有 2 例新生儿患肾上腺皮质反应迟钝综合征导致肾上腺皮质功能减退伴发可逆性心肌病的报道[6,7]。虽然不止 5 例艾迪生病合并心肌病的病例在儿童中有过报道,但是多数心肌的病变是可逆的,且在激素替代治疗后发生,心功能在短期 (1~4周) 都恢复至正常[5,8-11]。本例患儿在停用激素 4 年后发生心肌病,且在发病之前未予激素治疗,治疗 4 个月余心功能有所好转,但未恢复正常,且心脏大小未见明显回缩,与以往报道不同。因此,本病例的心肌病是继发于艾迪生病,还是心肌病与艾迪生病是两个独立的疾病,值得进一步研究。   艾迪生病伴发心肌受累的病理生理学机制尚不明确。Narayanan等[12]研究表明,糖皮质激素对维持大鼠心肌肌浆网中细胞膜的钙转运有重要作用,并因此影响心肌的收缩功能。Lefer等[13]研究则表明,从肾上腺切除的大鼠中分离出的乳头肌比从正常大鼠中分离出的乳头肌收缩力下降,并且这种影响在应用地塞米松后可以被逆转,这也说明糖皮质激素可以影响心肌的收缩功能。由此推测,糖皮质激素可能通过影响心肌肌浆网中细胞膜的钙转运影响心肌的收缩功能。除此之外,Narayanan等[14]证明,在肾上腺切除大鼠的心肌中,微粒体磷酸化酶的活性减弱,其活性在给予地塞米松后可以部分恢复。Miller等[15]等研究表明,在肾上腺切除的大鼠中,灌流的隔离心脏在体外给予皮质醇后克服了肾上腺素导致的肝糖原分解受损,从而通过影响心肌细胞的氧化磷酸化影响心肌细胞能量的合成及利用。由此可推测,皮质醇缺乏导致的微粒体磷酸化酶的活性降低可能导致肝糖原分解受损及心肌兴奋收缩耦联的紊乱,从而影响了心肌细胞的能量合成及利用,损伤了心脏的机械活动。本例患儿在完全停药3年后发生心肌病,可能是由于长期糖皮质激素缺乏对心肌机械活动的影响所致,这是艾迪生病导致心肌病的主要原因之一。   另外,多例报道表明,艾迪生病合并心肌病发生在激素替代治疗开始时,这亦与本病例不同[5,8-11]。相关报道表明,适当增高的糖皮质激素水平对心肌有一定的“保护”作用[16]。因此推测,心肌病发生于激素替代治疗开始时,是由于突然升高的激素水平可能会对之前缺乏糖皮质激素作用的心肌发挥某种不确定的毒素影响;并且,在发病的应激过程中(例如肾上腺危象),释放的儿茶酚胺类物质亦对缺乏适当增高的糖皮质激素“保护”的心肌产生了毒性作用[16]。除此之外, Bhattacharyya等[17]推测,由于肾脏适应了长期慢性的水盐丢失,故盐皮质激素开始替代治疗时,就会出现相对过度的水钠潴留,从而引起心力衰竭。故我们推测,艾迪生病时,糖皮质激素对心肌病的发生、发展起到重要作用,盐皮质激素则起到了推波助澜的作用。   综上所述,当罹患艾迪生病时,由于糖皮质激素的长期缺乏,导致微粒体磷酸化酶的活性减弱及心肌肌浆网中细胞膜钙转运能力降低,从而影响肝糖原分解及心肌的兴奋收缩耦联,进而损伤了心脏的机械活动。而在艾迪生病的激素替代治疗过程中,由于肾上腺皮质激素对长期缺乏激素“保护”作用的心肌发挥的某种不确定的毒素影响及盐皮质激素导致的相对的水钠潴留加剧了心肌病的发生,并且在发病急性期 (艾迪生危象) 时儿茶酚胺对长期缺乏激素“保护”的心肌产生的毒素作用亦促进了心肌病的发生。本病例患儿规律服用皮质醇4年后自行停药,近3年未予激素替代治疗,故艾迪生病导致的长期激素缺乏是发生心肌病的一个可能原因;并且,本病例患儿4年前首次确诊艾迪生病时,超声心动图正常,本次入院合并心肌病,亦说明艾迪生病是心肌病的可能原因。相关报道表明,心肌病多发生于激素替代治疗后,且心功能在短期 (1~4周) 内恢复到正常[5,8-11]。而本病例在出院4个月时心功能仍未恢复正常,心脏大小未见回缩,故我们推测,该病例心肌病可能是艾迪生病病情进展的结果,而不是艾迪生病替代治疗后的并发症。除此之外,艾迪生病与心肌病的发病均与免疫机制[18]有关,是否相同或相似的免疫作用,导致了这两种疾病的同时发生,亦需要进一步研究证明。   参考文献:   [1] Felig P,Frohman LA. Endocrinology and metabolism [M]. 4th ed.北京:北京人民卫生出版社,2002:461-475.   [2] 李延冰,江峰,胡国亮,等. 慢性肾上腺皮质功能减退症70例临床分析 [J]. 新医学,2001,32:207-209.   [3] 任晓波,斐爱国,孙革利,等. Addison 病的CT诊断和分型 [J]. 临床放射学杂志,1998,17:92-94.   [4] Nilsson O,Olstorpe-White K,Kallenb?ck B,et al. Perimyocarditis and Addison's crisis-a case of acute cardio-endocrinology [J].Lakartidningen. 1990,87(13):1058-1059.   [5] Derish M,Eckert K,Chin C. Reversible cardiomyopathy in a child with Addison's disease [J]. Intensive Care Med,1996,22(5):460-463.   [6] Greenwood RD,Nadas AS,Fyler DC. The clinical course of primary myocardial disease in infants and children [J]. Am Heart J1976,92(5):549-560.   [7] Talierico CP,Seward JB,Driscoll DJ,et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy in the young: clinical profile and natural history [J].J Am Coll Cardiol,1985,6(5):1126-1131.   [8] Afzal A,Khaja F. Reversible cardiomyopathy associated with Addison's disease [J]. Can J Cardiol,2000,16(3):377-379.   [9] Wiltshire EJ,Wilson R,Pringle KC. Addison's disease presenting with an acute abdomen and complicated by cardiomyopathy [J]. J Paediatr Child Health,2004,40(11):644-645.   [10] Conwell LS,Gray LM,Delbridge RG,et al. Reversible cardiomyopathy in paediatric Addison's disease—a cautionary tale [J]. J Pediatr Endocrinol Metab,2003,16(8):1191-1195.   [11] Wolff B,Machill K,Schulzki I,et al. Acute reversible cardiomyopathy with cardiogenic shock in a patient with Addisonian crsis:a case report [J]. Int J Caidiol,2007,116(2):e71-e73.   [12] Narayanan N. Effects of adrenalectomy and in vivo administration of dexamethasone on ATP-dependent calcium accumulation by sarcoplasmic reticulum from rat heart [J]. J Mol Cell Cardiol,1983,15(1):7-15.   [13] Lefer AM. Influence of corticosteroids on mechanical performance of isolated rat papillary muscle [J]. Am J Physiol,1968,214(3):518-524.   [14] Narayanan N,Khandelwal RL. Microsomal phosphorylase in rat heart: depletion following adrenalectomy and restoration by in vivo administration of dexamethasone [J]. Endocrinology,1985,117(4):1544-1549.   [15] Miller TB,Exton JH,Park CR. A block in epinephrine-induced glycogenolysis in hearts from adrenalectomized rats [J]. J Biol Chem,1971,246(11):3672-3678.   [16] Cleghorn RA. Cardiovascular failure in experimental adrenal insufficiency: a historical revival [J]. Perspect Biol Med,1983,27(1):135-155.   [17] Bhattacharyya A,Tymms DJ. Heart failure with fludrocortisone in Addison's disease [J]. J R Soc Med,1998,91(8):433-434.   [18] 汪恕萍. 艾迪生病与自身免疫 [J]. 四川医学. 1987,8(4):108-199.   申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。