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甲状旁腺术后甲状旁腺激素升高伴血钙正常的病例分析

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-04
作者:黄朔  作者单位:佳木斯大学附属第一医院普通外科

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甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢) 初期患者, 大约有30% 在手术切除甲状旁腺后出现甲状旁腺激素水平升高, 但血清钙正常。此现象的机制不清楚, 有两种解释: (1) 病变使病理过程持续, 激素水平升高或复发。(2) 该现象是对手术的适应性过程, 是对生理改变的反应性血清甲状旁腺激素升高。这种情况与低钙, 肾脏功能衰竭, 维生素D 缺乏有关。 本文系回顾性研究, 检测因甲旁亢行甲状旁腺切除的97例患者手术前及术后6 个月的甲状旁腺激素水平, 判断与手术前肾脏功能、尿钙、血清维生素D、骨质情况及与术后甲状旁腺激素活性之间的关系。 1 临床资料与检测 1. 1 一般资料 2005年8月 2009 年8 月本院收治的甲状旁腺亢进患者120例, 甲旁亢的诊断标准为: (1)临床表现: 高血钙症状, 骨疼痛, 病理性骨折, 纤维囊性骨炎, 肾脏结石, 肾脏钙化, 反复发作的顽固性消化道溃疡或伴有胃泌素瘤。(2) 反复多次测量血钙升高, 血磷降低, 血清碱性磷酸酶升高。(3)尿钙, 尿磷, 尿CAMP 增高, 尿羟脯氨酸增高。(4)甲状旁腺功能实验: 肾小管磷重吸收率下降至83% 以下; 钙耐量实验, PTH 不受抑制; 低钙饮食实验, 尿钙不减少; 糖皮质激素实验, 血钙不下降。(5)血清甲状旁腺素(hPTH) 升高。(6) X线检查, 骨质吸收, 脱钙, 骨质疏松, 畸形。(7) 定位检查: 高清晰度的彩色超声; CT 扫描; 同位素甲状旁腺扫描; 颈静脉插管后, 从血管分支中分段取血液测定PTH。(8) 除外继发性甲旁亢, 异位甲状旁腺激素分泌瘤, 慢性肾脏功能衰竭, 骨质软化症等。 120例中的23 例患者被( 本研究) 排除, 原因: 13 例在随访中失去联系, 5 例在手术前激素水平低于40 pg /mL, 5 例手术后激素水平高于40 pg /mL。手术前甲状旁腺激素水平低的患者被排除, 系因防止出现统计学上的偏差, 手术后激素过高者也被排除, 是因为存在手术未能彻底切除腺体的可能性。 在本研究的97 例患者中, 女性79 例, 男性18例; 平均年龄59 岁。手术前平均血清钙为2. 91 mmo l/L, 平均血清磷酸盐为0. 77 mm ol /L, 平均甲状旁腺激素(PTH) 为155 pg /mL; 尿液检测无钙。手术中见, 85例为孤立的腺瘤, 8 例为双侧腺瘤, 4 例为广泛性增生。所有手术均在全麻下进行, 在术中4 个腺体都进行探查。4 例4 个甲状旁腺均肿大者, 行甲状旁腺次全切除术(切除3. 5个甲状旁腺) ; 甲状旁腺腺瘤行甲状旁腺腺瘤切除术。 1. 2 检测项目及方法 于手术后第1 天, 第2天, 第8 天, 第1 个月,第6 个月使用放射免疫测定血清钙, 磷酸盐, 甲状旁腺激素(最低敏感度为5 pg /mL, 正常范围为10~ 65 pg /mL) ; 于手术前3 d, 手术后6个月测定血清肌酐, 碱性磷酸酶, 骨原蛋白, 维生素D, 尿钙。46 例使用密度计(Hologic QDR 100, 美国Waltham, M assachusetts生产) 测定腰椎正位L 1 ~L 4 的骨密度, 曾有外伤的病例被排除。 71例患者术后6 个月进行钙负荷试验, 以判断是否有血清钙正常的甲状旁腺功能亢进。按照20 mg /kg 的标准, 患者口服葡萄糖酸钙, 在3 h 内, 每30 m in, 检测血清钙, 磷酸盐, 甲状旁腺激素。如甲状旁腺激素在检测结束前, 达到20 pg /mL, 或达到基线的50% , 视为正常。 1. 3 统计学处理 使用t检验和卡方检验来判断检验组间差异,P < 0. 05, 表差异有统计学意义。 2 结 果 2. 1 手术疗效 97例患者在手术后几天, 高血钙现象均消失。手术后6 个月, 97 例患者均有骨密度增加,由骨原蛋白、碱性磷酸酶检测、骨密度的增加所证实。尿液中钙含量显着下降。在手术前3 天和手术后6 个月, 肾功能和25- 羟基维生素D 无明显改变( 表1 )。 患者手术后, 97例中的67 例甲状旁腺激素水平下降, 手术后第1 天, 几乎无法检测到; 第2 天开始上升( 20 pg /mL ) , 持续升高至手术后第2 个月( 50 pg /mL )。在手术后第1 个月和第4 个月之间保持稳定, 在第5 个月和第6 个月之间轻微下降( 图1 )。 97例中30 例患者出现PTH 水平上升, 最高值达250 pg /mL, 为正常值的4 倍。其中20 例的激素升高为持续性, 另外10 例为间歇性, 间歇期的激素水平升高处于正常范围的上限。 71例患者在术后6 个月进行钙负荷试验, 其中48例( 68% )为正常, 23 例( 32% )出现轻度异常。本研究结束时, 无1 例出现甲状旁腺功能亢进复发。 2. 2 PTH 高于正常值与PTH 正常值两组的比较 术后有30 例患者的PTH 超过了正常范围,其余的67 例PTH 水平正常。两组间, 年龄, 性别, 血清钙, 尿液钙在手术前无显着区别。PTH水平增高组, 手术切除的腺体重量于PTH 水平正常组相比较, 差异有显着意义( P < 0. 05 ) ; 且PTH 升高组伴有明显的骨质改变, 血清肌酐也处于较高的水平。术后第6 个月, 两组的骨原蛋白无统计学差异, 口服钙负荷试验, 两组分别有78% 和48% 的病例处于正常范围(P>0. 05)(表2) 。 2. 3 肌酐和维生素D 水平 本研究中, 笔者观察了85例肌酐和维生素D的情况。 将患者分成3组, 第1组14例, 伴有肾衰, 血清肌酐高于110 mo l /L, 25- 羟基维生素D 高于12 ng /mL; 第2 组38 例, 肾功正常, 25 - 羟基维生素D 低于12 ng /mL; 第3 组33例, 肾功和维生素D 都正常。 第1 组的平均PTH 为83 pg /mL, 第2 组为67 pg /mL, 第3组为47 pg /mL。第1组中, 激素水平超过65 pg /mL 占50% ( 7 / 14) , 第2组为42%(16 / 38 ) , 第3 组为15% ( 5 / 32 ) , 第1 组与第3组之间, 差异有显着意义( P < 0. 01 ) 。而在口服钙负荷检测中, 第1 组不正常比例为72% ( 8 /11) , 第2组为37% ( 8 /30) , 第3 组为23% ( 5 /22) , 第1组与第3组之间, 差异有显着意义( P <0. 01)。 3 讨 论 很多学者指出, 甲状旁腺手术后, 约有30% 的病例仍有血清激素升高。从本研究中的数据中, 笔者等认为, 术后PTH 的最高值与以下3个因素有关: 术前肌酐值较高, 术前维生素D 较低, 术前甲状旁腺激素值较高。Lundgren在一组15 年随访的研究中证实, 在甲旁亢手术后几年,甲状旁腺激素升高与血清肌酐有关。 维生素D 不足导致的骨原蛋白缺乏, 是手术后甲状旁腺激素升高的另一个原因。Bergenzfeld 等强调, 25- 羟基维生素D 的减低是引起手术后甲状旁腺激素升高的重要原因。本研究也发现, 术前和术后, 甲状旁腺激素水平的升高与25- 羟基维生素D 的水平较低有关。通常,25 - 羟基维生素D 在小肠对钙的吸收有重要作用。 手术后的适应性改变, 也是引起甲状旁腺激素水平的升高的原因, 有学者指出, 甲状旁腺手术后, 甲状旁腺激素出现短暂的降低, 患者的骨质疏松, 需要矿物质的大量补充, 于是, 出现患者大量服用矿物质, 来保持血钙的稳定, 最终引起甲状旁腺激素的升高。该修复过程, 通常称为骨骼肌饥饿综合征。 对于术后的甲状旁腺激素升高, 如甲状旁腺功能亢进的腺体未被完全切除, 仍然分泌大量激素, 也应该加以考虑。手术的失败几率, 多见于多个腺体( 15% )或单纯腺瘤( < 5% ) 患者。手术后6 个月, 腺体内肿瘤的复发, 伴随着血清钙升高。手术失败的可能原因是, 一些病变的组织在术中未被切除。也有学者指出, 此种理论尚无足够的证据, 肿瘤的复发需要几年的时间, 原因是切除不完全, 而不是复发。 申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。