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貌似大脑半球病变的脑干梗死12例病例分析

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-04
作者:李伟红  作者单位:松原市中心医院老年病科

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以往认为典型的脑干梗死主要症状为头晕、眼震、眼肌麻痹、发音不清、饮水返呛、交叉感觉障碍、四肢瘫痪伴有意识改变、但目前临床上不典型的脑干梗死逐渐增多, 许多表现为颈内动脉系统的梗死,给诊断带来了困难。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2006 年5 月到2010 年6 月在我科住院病人中12 例以大脑半球梗死收住入院的最后通过头颅的MRI 扩散加权成像DWI 诊断为急性脑干梗死。男7 例女5 例年龄46- 84 岁平均年龄是65 岁, 既往有高血压病史9 例, 糖尿病2 例, 房颤2 例, 高血脂3 例, 如病例1, 男, 76 岁平素有高血压、糖尿病病史多年, 突然因右侧肢体活动不灵, 伴言语不清, 18 小时而入院, 入院前一日晨时发现右下肢活动不灵, 但能下床活动, 走路拖拉, 当日的下午, 左下肢无力加重不能站立, 伴有流涎, 语言欠流利, 无头痛及头晕, 无引水呛咳及意识改变, 糖尿病及高血压病十年, 皮下注射诺和灵30R 控制血糖,血糖控制不理想, 尿蛋白2+ , 住院病史前有过两次头晕, 视力不清, 未予处理, 症状自行缓解, 查体: 血压170/ 90 mmHg, 神清、语言欠流利, 双眼球活动自如, 眼睑闭合有力, 双侧瞳孔等大, 直径是2. 5 mm,动脉硬化眼底, 右侧鼻唇沟浅, 伸舌尖右偏, 咽反射存在, 喉发音正常, 右上下肢肌力III+ , 肌张力略低,腱反射存在, 右侧Babinski sigh( + ) , 深浅感觉正常。左侧的肢体感觉肌力反射均正常。未引出病理反射, 入院当时头颅CT 未见新鲜的病灶, 给予改善循环, 抗血小板治疗, 病情逐渐加重, 遂行头颅的MRI,左侧的桥脑的上部, 见一类圆型长T1, 长T2 的信号影, 无明显的占位效应, 血糖是11. 4 mmOI/ L 故诊断为脑干梗死, 给予调整治疗方案。 例2. 女72 岁因左侧肢体无力一天而入院, 患者与夜间口渴时感觉左手无力, 未引起重视, 第二天早上不能下床, 同时伴有口角偏斜, 无头晕及头痛,无神志改变及发烧, 平素有高血压病史, 近一个月来时有头晕, 视物不清, 在当地诊所静点银杏达莫, 症状一度好转, 查体: 血压160/ 90 mmHg, 神志清、语言欠流利, 双眼球活动自如, 无周围性面瘫, 双侧瞳孔等大同圆, 直径是3 mm, 左侧鼻唇沟浅, 伸舌舌尖右偏, 咽反射存在, 喉发音正常, 左侧上下肢肌肌力III+ , 肌张力略高, 腱反射正常, 左侧Babinski sigh( + ) , 深浅感觉正常, 头颅MRI 左侧脑桥上部见T1、长T2 的信号影, 无占位效应。血粘度高, 肝肾功能正常, 例3. 68 岁女因左侧上下肢麻木伴头后枕部不适一周, 来我院门诊查体, 神经系统没有定位体症,行头颅CT 仅见基底节陈旧性腔梗, 颈椎间盘轻度突出, 给予减轻水肿及营养神经治疗约一周, 病人病情无好转, 出现了右下肢无力, 上肢精细动作不能,伴有言语不清, 行头颅MRI 左侧脑桥上部, 见长T1、长T2 的信号影, 无占位效应, 给予按脑干梗死治疗,病情好转。 另外9 例患者均有类似的症状和病史, 如病前一过锥基底动脉供血不足的症状, 有的类似偏侧麻木, 睡眠发病的5 例, 头痛发热1 例, 多动1 例, 高血压7 例, 糖尿病病史的3 例, 房颤2 例, 2 例伴有呃逆结果12 例患者痊愈2 例, 好转7 例, 自动出院2 例,死亡1 例。总结非典型的脑干梗死瘫痪重, 意识障碍清的症状。 2 讨论 脑干梗死以交叉瘫为特征, 即病灶同侧的颅神经瘫及对侧肢体的上运动神经源瘫, 因脑干的神经核较密集, 脑梗死常有脑神经核和锥体同时受损, 出现交叉瘫, 而出现非交叉瘫的可能性较少, 这12 例非交叉瘫的病人, 均经头颅MRI 的诊断为脑干梗死, 梗死灶均处于脑桥上断的锥基底部的内侧, 此处为基底动脉吻侧, 发生的旁中央支供血, 此处血管细小, 供血面积小, 血管梗死后梗死灶小, 水肿较轻, 此处的脑神经核较稀疏, 梗死区仅有皮脂颈髓束纤维、皮质核束及皮质脑桥束下行, 而无脑神经核存在, 完全有可能不出现, 脑神经核受损, 而动眼神经核和滑车神经核的神经纤维, 在中脑已经交叉到对侧, 而到下面的神经核去的皮质核束纤维尚未交叉, 所以有可能损伤尚未交叉的皮质核束, 出现了病灶对侧面舌瘫痪, 总之, 此处的脑梗死可出现下述的几种情况: (1) 皮质颈髓束受损, 出现病灶对侧的肢体上运动神经元瘫; (2) 尚未交叉的皮质核素受损, 因只有舌下神经, 和面神经的一下半受单侧支配。故仅出现对侧中枢性面舌瘫; (3) 皮脂脑桥束受损, 因同时有锥体束受损出现的对侧偏瘫。共济失调被掩盖。 综上所述对于急性脑血管患者, 有中风危险因素的, 特别是患有糖尿病的TCD 表现颈内动脉血流与锥基底动脉皆有异常, 即使病人无脑干梗死的典型的临床表现, 应及时行头颅的MRI 检查, 以防止漏诊。 申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。