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盆腔异位妊娠的CT影像诊断

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-12
作者:周玉祥,饶红萍,刘锦文   作者单位:惠州市中心人民医院放射科

  [摘要]目的探讨盆腔内异位妊娠的CT表现及其临床诊断价值。方法回顾性分析我院2004年1月~2008年4月经手术病理证实的异位妊娠患者15例,观察其CT表现并总结分析。结果 14例异位妊娠发生在输卵管(9例位于壶腹部,4例位于伞端,1例位于间质部),1例发生在卵巢;CT表现盆腔囊实性肿块,密度高低不均,与周围组织分界不清,增强后囊壁强化或局部血管样强化而内部无强化,合并盆腔积血。结论 异位妊娠有其特殊的CT征象,可作为临床诊断的重要检查方法。
  [关键词]  异位妊娠;断层摄影术;CT;诊断
  [Abstract ]  Objective  To explore the features and diagnosing value of ectopic cpregnancy(EP) by CT. Methods  15 cases diagnosed by pathologic examination were analysed with CT diagnostic criterion data in my hospital between January,2004 to April,2008. Results  There were 14 cases of tubal pregnancy (9 were located in ampullae ,4 were in interstitial trpes and 1 was in interstitial);And one cases were ovarian pregnancy.whose signs of CT were cystoid bump in the pelvic cavity,with uneven density and unclear interface with organization of surroundings, Cystoid wall or blood vessel of the part were intensified and there was no change inside the  cystoid,concomitancy with hyperaemia of pelvic cavity.Conclusion  Ectopic pregnancy has its special sign of CT and can be diagnosed by CT.
  [Key words]   Ectopic pregnancy ; Tomogmphy ; CT; Diagnosis
  异位妊娠(Ectopic pregnancy 简称EP) 是妇产科常见急腹症之一,当异位妊娠流产或破裂急性发作时,可引起腹腔内严重出血,危及生命。近年来,全球异位妊娠的发病率呈上升趋势[1]。据文献报道, 该病的误诊率为53%~70%[2]。临床诊断主要依靠病史、症状体征、HCG测定及B超检查,有关CT表现的文献较少。本文收集15例盆腔EP的完整CT检查资料并经手术病理证实,探讨其CT影像表现及CT在诊断EP中的价值。
  1   材料与方法
  1.1  一般资料  收集我院2004年01月~2008年-04月经手术病理证实并有完整临床资料和CT资料的EP15例。年龄22~40岁,平均33岁,病程1~10周,其中不规则阴道流血14例,下腹部疼痛10例,妇检触及包块并有不同程度触痛和压痛12例,后穹窿穿刺抽出不凝血7例,尿HCG阳性5例、阴性3例、7例未查,B超诊断PE者7例,可疑PE者3例,盆腔肿块性质待查5例。有2例从阴道排除肉样物病史,3例宫内节育器放置后,1例为输卵管节育术后;有明确停经史1例。
  1.2  方法  使用德国西门子公司SOMATOM Plus4 zoom多层螺旋CT。均作平扫+增强扫描,检查前1~2h内饮水600~1200ml使膀胱充盈,并用阴道塞标志宫颈位置,扫描时患者仰卧位,扫描层厚5mm,层距5mm,范围从耻骨联合下缘向上至病灶连续扫描。增强使用非离子型造影剂(典比乐),1.5ml/kg体重,含碘30g/100ml,高压注射器注射速度为2.8ml/s。注入造影剂后30s与60s分别开始扫描。CT检查与手术间隔1~5天,平均2.6 天。
  2  结果
  2.1  CT表现  CT显示14例为盆腔内囊实性肿块(图2~7),呈椭圆形(10例)或不规则形(4例),1例以软组织影为主,中央小片状稍低密度灶,大小约5cm×4cm×3.3cm~12cm×12cm×10cm,病灶内密度不均,8例病灶内有团块状较高密度灶,周边密度渐低,CT值为36Hu~78Hu。14例病灶内或周边有椭圆/不规则囊性低密度区,CT值约8Hu~24Hu;1例为密度不均的软组织块影,CT值约31Hu~45Hu,周围有稍高密度液性影包绕。有10例病灶边界不清,与周围组织粘连,5例病灶边界较为清晰。增强扫描10例周围包膜有增强或输卵管血管影增粗强化,9例病灶边缘局部血管样增强或粗大结节样增强,但病灶内结构无强化(图4、7、8)。宫体形态大小正常或稍增大,子宫内膜正常或稍增厚,宫腔内未见孕囊,1例宫颈增大,与肿块粘连、边界不清。9例盆腔/腹腔内可见多少不等的游离液体高密度影,CT值约45Hu~68Hu。
  2.2  手术与病理结果  经手术病理证实14例为输卵管妊娠(9例位于壶腹部、4例位于伞端、1例位于间质部),1例为卵巢妊娠。术中见输卵管不同程度增粗、水肿,壶腹部紫红色,伞端或邻近有凝血块包裹或机化;未破裂型5例,破裂型和不全流产型8例,陈旧型2例。2例术中见胚胎或绒毛组织,9例腹腔内见游离血(量不等),所有包块大小与CT所见相似。CT所示病灶稍高或高密度影术中证实为凝血块。10例病灶与周围组织不同程度粘连。术前CT诊断明确9例,未能定性2例,误诊为卵巢肿瘤1例、宫颈癌1例,炎性包块1例、子宫内膜异位1例。
  3  讨论
  异位妊娠以输卵管妊娠为最常见,占EP的95%左右,而输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多(约占60%),其次为峡部(约占25%),伞部和间质部妊娠较少[3]。
  3.1  病因与临床表现  据文献报道,异位妊娠的病因有盆腔输卵管炎、输卵管发育或功能异常、宫内节育器放置后、输卵管手术后、受精卵游走、子宫内膜异位症、吸烟等[1],其中慢性输卵管炎是EP的常见病因。EP的临床表现有停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块等,其表现的程度与受精卵着床部位、有无流产或破裂、出血量多少等有关。妇检时阴道后穹窿饱满有触痛,宫颈举痛或摇摆痛明显,宫体大小与停经月份不符,子宫一侧或后方可触及肿块,大小、形态、质地常可变化,有触痛。
  3.2  CT表现  15例EP的CT影像征象包括:⑴、盆腔内宫旁或附件区囊实性软组织肿块(本组14例占93.3%),呈椭圆形或不规则形,大小不一,边缘光整或不清;病灶内可分为囊性部分与实性部分,两者分界较为清晰,囊性部分CT值均为水样密度(8Hu~24Hu),本组有2例术后证实为胚囊;实性部分密度较为不均,可为软组织密度或与较高密度影混杂存在,多数呈半螺旋形或多层半圆形样改变,此高密度混杂影与孕囊内持续反复出血形成凝血块有关[4],病理上为不全流产或妊娠破裂后,滋养细胞仍继续侵蚀输卵管壁引起反复出血所致,本组有12例(图2~5、7)。据文献报道,陈旧性EP因出血间隔时间不同,可形成漩涡状高密度改变[5];部分学者提到部分病例中有“项圈征”[6],笔者认为与前者相类似。也有文献报道,认为病灶内有高密度出血灶是EP的较典型表现[7]。⑵仅表现为软组织肿块影,无明显囊性包块,本组1例,CT可显示其高密度出血灶,而B超仅能探及不均质包块,不能区分新鲜出血;包块不随体位而变化,可与盆腔内积血区别。有学者认为包块位置相对固定是EP的特征之一[6]。⑶与周围组织粘连明显,此征象易误认为恶性病变向周围侵袭。在病理上因流产出血后,释放含铁血黄素并渗出纤维素引起局部炎性反应与组织纤维化,导致输卵管、妊娠囊与临近组织器官广泛粘连;再者因长期反复内出血所形成的盆腔血肿若不消散,血肿机化变硬并与周围组织粘连[3],故肿块边缘往往模糊不清。本组1例因与宫颈粘连紧密并有宫颈肿大而误诊为宫颈癌。⑷盆腔或腹腔内游离高密度液体(图1),密度较膀胱内或腹水的密度高,CT值>45Hu,为流产或破裂后的出血,本组9例占60%。⑸增强扫描病灶局部出现纤细或和增粗迂曲血管样或结节状明显强化,但病灶内其余结构无增强(图4、7、8),笔者认为此征象为EP的特征性CT表现之一。血管样或结节状强化影,提示与滋养血管有关[7]。
  3.3  诊断与鉴别诊断  笔者认为EP的CT表现以与子宫附件联系较为紧密的囊实性软组织肿块、增强扫描病灶内结构无增强或局部伴血管样明显强化与腹腔内积血较具有特征性,故典型盆腔内的EP,CT诊断不难,对于不典型病例,结合临床表现、实验室检查、B超等,也可作出明确诊断。据文献报道,CT对EP诊断的正确率达92.8%,优于B超[6]。但也应注意与以下疾病鉴别:①卵巢肿瘤:良性肿瘤通常为囊性包块,边缘光滑,囊壁厚薄一致,囊内可有分隔,内容物呈均匀低密度,无增强。恶性肿瘤呈囊实性包块,囊壁厚,不规则,有壁结节,增强后呈不均匀强化,而EP的病灶内结构无增强,可鉴别。②子宫内膜异位囊肿[7]:表现为附件区边界不清、与周围结构粘连较重的肿块,肿块密度较高,有时内部也可见高密度出血灶,增强后除囊壁有均匀强化,无其它异常增强,与EP的CT表现相似,但前者腹痛与月经周期性发作有关,且无阴道不规则流血,故可与EP鉴别。③炎性包块:形态不规则,边缘欠清,呈水及软组织混杂密度,中央密度低,增强周边强化,伴有盆腔积液(CT值一般在15~20Hu) ,且发病时间越长CT值越高[8]。
  总之,对于EP的诊断,部分病例虽然通过临床表现、实验室检查与B超可作出明确诊断,但本组也有7例患者B超未能明确诊断,而CT是一种无创、快速、较准确的检查方法,故可作为EP的重要补充诊断。
  参考文献
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  [2] 周永昌,郭万学.主编.超声医学[M].第三版.北京:北京科学技术文献出版社,1998.1208.
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  [7] 李雪丹,李红,沈文静.输卵管妊娠的CT表现[J].中国医学影像学杂志,2004,12(4):303-305.
  [8] 查二南,冯掌风,钱向宇,等.宫外孕与盆腔炎性包块的CT诊断(附面层4例分析) [J].中国临床医学影像杂志,2000,11(6):447~448.
  作者单位:516001  惠州市中心人民医院放射科 (周玉祥  饶红萍  刘锦文)
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