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少见急腹症的CT诊断

来源:医升园网推荐 浏览次数:次 发布时间:2014-12-12
作者:杨义  作者单位:吉林省辽源市东丰县医院

  [摘要]急腹症居于发病急,病情复杂多变的特点,部分急腹症CT上表现相似,容易误诊,笔者对5年来遇到的少见急腹症进行分析,以期提高对该病的CT的认识,从而帮助临床明确诊断。
  [关键词]  急腹症;CT诊断;食管粘膜撕裂穿孔
  1  材料与方法
  1.1  病例资料  搜集2005年05月~2011年05月本院手术病理及临床确诊病因的17例急腹症患者的病历资料,其中男性15例,女性2例,年龄21~65岁,平均45岁。临床症状主要为腹痛,伴胸骨后痛、右大腿内侧痛各1例,背部放射痛强迫体位1例。
  1.2  检查方法  采用GE双螺旋CT平扫加增强扫描,扫描范围包括两膈下至盆腔耻骨联合水平,扫描层厚5mm,增强采用非离子型对比剂欧乃派克300mg/ml。注药量100ml,速度为2.5~3.0ml/s,注药后30s、60s分别行动脉期、静脉期扫描,2例另行延迟扫描(120~180s),全部病例在工作站做多平面重建(MPR)观察。
  2  结果
  2.1  17例少见急腹症CT及MPR重建表现  1例肠内营养并发肠壁、肠系膜气肿,腹部平片发现整个大肠肠壁积气,膈下未见游离气体,CT示小肠粘膜、结肠半月皱襞大量积气,肠系膜气肿,肠系膜上动脉、小肠分支动脉等肠系膜血管显影良好,病变处肠结构完整,停止肠内营养、通便后10天复查CT积气均消失。1例右结肠血栓致结肠坏死CT可见升结肠区为大片气体影,结肠粘膜变薄甚至消失,肠系膜血管稀疏。1例气肿性膀胱炎CT表现为膀胱壁积气呈锯齿状形态,腔内见气-液平。1例食管下端、贲门入口粘膜撕裂穿孔,CT可见食管中下段腔外积气,并伴有食管裂空疝。1例右侧闭孔疝可见梗阻以上肠管积液扩张,肠壁出血,密度增高,梗阻处呈C型狭窄。1例子宫积脓可见宫腔高度扩张积液积气,子宫壁变薄。3例胆石性肠梗阻可见胆囊与邻近的十二指肠或胃窦粘连,胆囊腔见气体影。胆石堵于空肠上段、回肠末段。3例肠扭转可见受累肠管、肠系膜及血管呈漩涡征、鸟嘴征改变,肠壁水肿增厚,系膜密度增高。2例阑尾巨大脓腔CT可见回盲部巨大脓腔及液平,脓腔右壁见高密度粪石。1例大网膜节段梗塞CT可见右半横结肠与腹壁之间局限性脂肪密度增高,呈扇形排列,其内可见放射状排列的条索影。
  2.2  临床诊断、CT诊断与手术病理结果比较  CT诊断敏感度90%,特异度75%,符合率87%,远高于临床诊断的敏感度39%,特异度38%,符合率38.5%。
  3  讨论
  肠壁囊样积气症为临床罕见病,就其发病机制有2种学说:(1)机械学说,即肠腔内压力增高,气体经粘膜破损处进入肠壁。(2)细菌学说,即肠道内细菌直接侵入肠壁或门静脉内并代谢产气,或因细菌在肠腔内代谢产气导致气体成分发生改变,依据“反渗透超饱和”原理,进入门脉,并重新弥散出血管在肠壁内积聚。肠道营养剂百普利主要成分是乳糖,当肠道菌群混乱,细菌就会发酵乳糖产生大量气体,本组1例应用后并发肠壁、肠系膜气肿,在停止肠内营养,大剂量大黄通便10天后复查CT可见肠壁、肠系膜气体消失,提示积气来源于肠道菌发酵产气,进而支持主要是细菌因素参与该病的形成。同理,气肿性膀胱炎也是由于是膀胱壁内葡萄糖被细菌侵入后发酵导致粘膜气性外形,抗菌治疗后气体即消失。
  CT对腹腔气体区域气体的显示同样极为敏感,胆石性肠梗阻Rigler三联征之一就是胆囊或胆道少量气体,且一般与邻近肠袢粘连,这是发生胆瘘的征象,也由此可判别内瘘的具体部位。本组3例胆石性肠梗阻胆囊腔内都可见气体影,还可见小肠腔内异位钙化的结石,并可判断胆瘘部位与邻近空腔脏器炎症粘连的程度。阑尾坏疽穿孔小肠的巨大脓腔,脓壁由回肠、乙状结肠及肠系膜包裹形成,本组1例阑尾脓腔壁可见含气的肠袢影对诊断有提示作用;另一例阑尾脓腔右壁见一高密度粪石对本病诊断有更重要的意义。宫腔大量积脓并不常见,一般由于慢性子宫内膜炎所致的宫颈阻塞,使宫腔炎性渗出不能排出而滞留,宫腔高度扩张,内膜严重破坏,出现炎症、溃疡导致子宫穿孔。本组2例子宫积脓就是一宫颈与宫腔解剖位置、走向吻合为依据,并可同时明确子宫周围病变情况,确定有无穿孔并发症。
  食管粘膜撕裂穿孔是一种能危及生命的急症,本组1例食管下端、贲门入口粘膜撕裂穿孔前有剧烈干呕的病史的一个重要诱因,CT检查还可见病人有食管裂孔疝,其下端食管往往因反流性食管炎导致粘膜炎症、糜烂、溃疡,该病病因可明确。闭孔疝发病率低,本组1例为股疝修补术后,肠梗阻不缓解。CT见闭孔肌与耻骨间有小肠肠袢夹入闭孔管,MPR见闭孔内夹入肠袢以上之肠管有梗阻征象。此患者有右大腿内侧疼痛,是由于疝入肠袢压迫闭孔神经所致,应尽早发现尽早手术。后天发生的腹内疝是由于肠管经病理性异常孔隙疝入另一腹膜囊,CT变性有特征性,即一团肠管扩张成簇状排列,并固定于某一部位,呈C形。肠壁因出血坏死密度增高。肠扭转是一种特殊类型的闭袢型肠梗阻,可见受累肠管、肠系膜及血管以肠系膜上动脉为轴心逆时针旋转盘绕,犹如“漩涡”。当肠扭转闭袢的输入或输出段肠管长轴与CT扫描层面平行时,由于扭转使输入端逐渐变细,输出段变粗,在CT上呈“鸟嘴征”。
  网膜节段梗塞更罕见,其临床体征和症状与急性阑尾炎或胆囊炎相似,容易混淆,CT表现与其他病变导致的网膜炎性渗出及水肿不易区分,但该病总是见于网膜右侧,见右半横结肠与腹壁之间扇形脂肪密度增高区,扇面朝向右前方腹膜,扇柄指向邻近结肠,病灶内见放射状排列的条索影。
  本组许多病例为临床少见的急腹症,病情复杂,但CT对此类病变的诊断符合率能达到87%,所以无论遇到什么样的疑难杂症,只要医生基本功扎实,临床资料及影像学特点能掌握,就能在定位定性及并发症的诊断方面给予临床很大帮助。
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